慢性疲劳综合征：镁、B族维生素、左旋肉碱

目  录

一、概况

二、引言

三、病因和风险因素

四、诊断

五、常规疗法

六、新型及新兴疗法

七、饮食和生活方式注意事项

八、综合干预

九、参考文献

一、概况

概要速览

1. 慢性疲劳综合征（CFS）是一种以持续时间超过6个月的严重疲劳为特征的复杂疾病。据信，美国有100万至800万人患有慢性疲劳综合症。

2. 在本文中，您将了解CFS的复杂性以及可能导致其发病的几个因素。您还将了解一般的医生通常采用的治疗方法，以及如果要实现CFS的缓解，可能需要采取怎样更全面性、综合性的方法。

3. 一旦确诊，有效的治疗策略必须考虑到每位患者的医疗、营养、生理、心理和社会需求。新兴的研究使一些新的治疗策略得以开发，这可能对CFS患者有益。

慢性疲劳综合征（CFS）是一种以持续时间超过6个月的深度疲劳为特征的复杂疾病。常伴有认知障碍、肌肉和关节疼痛、抑郁、睡眠质量差或其他非特异性症状。许多慢性疲劳综合征患者在工作、上学、锻炼和日常活动方面都有困难。可悲的是，一般的医生往往忽视这种情况，多达80%的患有慢性疲劳综合征的人可能得不到准确的诊断。

然而，研究表明，患有CFS的人可能受益于镁、左旋肉碱和富含roburin的法国橡木提取物等综合干预。

病因与风险因素

CFS的具体病因尚未得到确凿的证明，但有几个因素可能与CFS发病率相关：

1. 更常见于成年早期或中期的女性，以及非洲裔、西班牙裔或美洲原住民后裔

2. 人类疱疹病毒-6（HHV-6）和EB病毒（EBV）等病毒可能在CFS的病情发展中起作用

3. 过敏、过度炎症和线粒体功能障碍也可能参与其中

诊断

1. 没有针对CFS的特定诊断试验。CFS的诊断首先需要排除疲劳的其他潜在原因。

2. CFS的诊断准则包括至少6个月的慢性、无法解释的疲劳，这是新发的，不是持续劳累的结果，不能通过休息得到实质性缓解，并且妨碍职业、社交或个人活动。

3. 此外，至少六个月内必须有50%的时间出现以下症状中的至少四种：

   无法恢复活力的睡眠

   记忆力或注意力受损

   喉咙痛

   颈部或腋窝区域有压痛淋巴结

   肌肉疼痛或僵硬

   多关节疼痛

   新类型、新模式或新严重程度的头痛

   运动后持续24小时以上的不适或疾病感

常规治疗

1. 没有一种单一的治疗方法在对CFS的治疗中显示出强烈或持续的成功。最重要的考虑是，治疗应针对个人进行定制，并根据具体情况进行评估和管理。

2. 虽然已经研究并使用了多种药物治疗CFS，但没有一种药物能持续提供令人满意的结果，而且对许多患者来说，副作用大于益处。

新型及新兴疗法

1. 具有抗病毒和/或免疫调节特性的药物已被证明可提高能量和运动耐力。

2. 患有CFS和DHEA-S水平较低的妇女补充DHEA可显著改善疲劳、疼痛、记忆和性功能。

3. 粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的免疫/干细胞调动疗法已被一位有开创性的医生成功用于CFS。

饮食和生活方式注意事项

1. 避免接触烟草烟雾、有毒化学品和污染物。

2. 排毒疗法，如桑拿疗法，可能有助于慢性疲劳综合征。

3. 按摩疗法和气功可能有助于改善疲劳。

综合干预

1. 镁：镁是人体内数百种酶促反应所必需的矿物质。它的缺乏可能与慢性疲劳有关，补充镁可以改善慢性疲劳综合症的症状。

2. B族维生素：研究发现，CFS患者体内的B族维生素相关的酶活性较低。另外，研究发现，每天服用含B族维生素的低效复合维生素/矿物质补充剂的妇女疲劳感明显减轻，睡眠质量更好，头痛也变少和减轻。

3. 生理调节药草：在治疗CFS领域，生理调节药草逐渐引起研究者关注，因为它们以提升能量著称，对HPA轴可能有影响以及有支持健康免疫系统的功能。一些被认为对治疗CFS很有前景的生理调节药草包括红景天、人参和南非醉茄。

4. 左旋肉碱：一项针对CFS受试者的研究，将FDA批准的抗病毒药物金刚烷胺与左旋肉碱进行了比较；作者得出结论，左旋肉碱的耐受性更好，使临床疗效显著提高。

5. 富含roburin的法国橡木提取物：在一项评估CFS患者的开放性对照试验中，富含roburin的法国橡木提取物被证明可以缓解CFS的多种症状。

二、引言

慢性疲劳综合征（CFS）是一种以持续时间超过6个月的深度疲劳为特征的复杂疾病。通常伴有认知障碍、肌肉和关节疼痛、抑郁、睡眠质量差或其他非特异性症状（Cella 2011；Jones 2011；Ciccone 2010）。据信，美国有100万至800万人患有慢性疲劳综合症（Jason 2013；CDC 2012；Dinos 2009）。

目前尚无明确的CFS病因，尽管可能有许多因素（Cairns 2005），包括病毒感染（Henderson 2014）、营养缺乏（Brown 2014）、激素失衡（Van Den Eede 2007; Aschbacher 2012）和免疫紊乱（Brown 2014）。在CFS患者中已观察到并发的心理异常，但这种关系的本质仍不清楚（Wessely 1996；Yoshiuchi 2007；Hickie 1990）。

CFS可以是一种使人衰弱的病症（Cairns 2005）。许多CFS患者在工作、上学、锻炼和日常活动方面都有困难（Ross 2004；Anderson 1997；Taylor 2010）。可悲的是，一般的医生往往忽视了这种情况，多达80%的CFS患者可能得不到准确的诊断（Ward 1996；Griffith 2008；Nacul 2011）。更糟糕的是，据估计，从出现症状开始，到准确诊断CFS可能需要长达5年的时间（Brown 2014）。

CFS是一种多因素疾病，需要综合治疗，必须从严格的临床评估开始，以排除疲劳的其他可能原因（Brown 2014；Teitelbaum 2001）。一旦确诊，有效的治疗策略必须考虑每位患者的医疗、营养、生理、心理和社会需求（Griffith 2008；Brown 2014）。不幸的是，常规的医疗机构往往无法为CFS患者提供这种综合的治疗。

然而，新兴的研究已经使一些新的治疗策略的得以发展，这些策略可能有益于CFS患者。例如，在一项研究中，15名符合CFS诊断标准的患者接受了抗病毒药物伐昔洛韦（Valtrex）治疗，其中93%的患者表现出阳性反应，这表明病毒感染以及病毒感染后宿主免疫系统的改变，这可能代表了CFS难题的一部分（Henderson 2014; Montoya 2013; Stringer 2013）。

此外，有证据表明，患有CFS的患者可以通过使用自然的综合干预措施获得一些益处，包括镁（Cox 1991）、NADH（Santaella 2004；Forsyth 1999）、左旋肉碱（Plioplys 1997）、D-核糖（Teitelbaum 2006）、B族维生素（Maric 2014）、omega-3脂肪酸（Behan 1990），褪黑素（Van Heukelom 2006）和益生菌（Sullivan 2009）。

在本文中，您将了解CFS的复杂性以及可能导致其发病的几个因素。您还将了解一般医生通常采用的治疗方法，以及如果要缓解CFS，需要怎样更全面、综合的疗法。您将获悉一些新型和新兴的可能可以缓解CFS症状的治疗策略，以及可能有利于那些受CFS影响的人的一些自然干预措施。

三、病因和风险因素

没有一个可靠的单一原因或一组原因被确凿证明为CFS的病因。然而，一些研究揭示了与CFS发病率相关的各种因素。

人口特征

尽管在女性中更为常见，CFS能影响所有人群。虽然早期的研究表明CFS主要影响年轻人、白种人和职业女性，但最近的研究表明CFS在成年早期或中期的人群中更为常见。同时，社区研究表明，与欧洲或亚洲血统的人相比，非洲裔、西班牙裔或美洲土著血统的人更容易患上这种疾病(Afari 2003; Dinos 2009)。

CFS常与引起类似症状的其他疾病同时发生。研究表明，88%的多重化学物敏感症患者（Ziem 1999）、20-70%的纤维肌痛患者（Afari 2003）和15.7%的退伍老兵（Kipen 1999）符合美国疾病控制和预防中心（CDC）的CFS标准（见“诊断”部分）。基于CFS和纤维肌痛之间的相似性，以及它们的高度并发性，对纤维肌痛的研究通常被视为可能与CFS相关，并且综合医生经常对这两种情况采用类似的治疗方法。

病毒感染

病毒感染可导致活动性感染期间的长期疲劳，一些研究表明，人类疱疹病毒-6型（HHV-6）和EB病毒（EBV）等病毒可能在CFS的病情发展中发挥作用（Morelli 2011；Bansal 2012；Klimas 2007；Montoya 2013）。然而，病毒感染触发CFS的确切机制还不清楚。一些科学家认为，病毒感染后宿主免疫系统的改变可能是CFS的基础，但这一理论存在争议（Moss-Morris 2013；Hickie 2006）。慢性病毒感染可能改变白细胞活性（如触发T细胞功能异常和降低自然杀伤细胞活性）并损害线粒体功能（Klimas 2007；Bansal 2012）。

过敏和食物过敏

一些证据表明，过敏可能在CFS中起作用（Bellanti 2005；Straus 1988）；然而，由于并非所有CFS患者都有过敏，因此理解两者之间的联系变得复杂（Jones 2011）。与病毒感染相似，有人提出过敏可能引发导致CFS的免疫异常（UMMC 2013）。一项研究发现，CFS患者比健康对照组更经常显示药物过敏（FerréYbarz 2005）。此外，CFS患者的某些过敏反应指标（即嗜酸性粒细胞活化）增加（Conti 1996）。

食物过敏也被认为是CFS的一个潜在病因或辅助因素（Lind 2013；Trabal 2012；Berstad 2012）。在一项研究中，据报道，54%的一群CFS患者尝试了饮食调整；其中73%的患者表示疲劳减轻（Logan 2001）。在澳大利亚的一项研究中，在不食用小麦、牛奶、苯甲酸盐、亚硝酸盐、硝酸盐和食物色素后，90%的CFS患者表示，他们的症状严重程度有所改善（Logan 2001；Emms 2001）。

炎症

许多CFS患者表现出过度炎症迹象，并且促炎症因子白细胞介素-1、瘦素和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的水平升高（Bansal 2012；Maes 2012；Stringer 2013）。2014年的一项大脑成像研究发现，与健康对照组相比，患有CFS的人大脑的许多区域的神经炎症明显增多（Nakatomi 2014）。来自动物模型的证据表明，对中枢神经系统驻留的免疫细胞（小胶质细胞）活化的促炎状态的诱导可能与CFS中观察到的疼痛敏感性升高有关（Yasui 2014）。动物模型还表明，当刺激物诱导小胶质细胞活化和/或大脑内炎症化学物质增加时，就会出现疲劳（Harrington 2012）。

线粒体功能障碍

线粒体是细胞内的细胞器，以一种称为三磷酸腺苷（ATP）的化学物质的形式负责细胞的大部分能量供给，ATP可在全身使用（Myhill 2009）。研究表明线粒体和线粒体酶的功能障碍可能与慢性疲劳和纤维肌痛有关。许多CFS患者的促炎细胞环境可损害线粒体功能，并可能减少细胞内ATP的生成。对50名CFS受试者的肌肉活检样本进行的电子显微镜研究表明，80%的受试者有线粒体损伤（Behan 1991）。

直立性低血压

直立性低血压是一种综合征，包括低血压、虚弱或从卧位或坐位移动到站立位后的昏厥（Lanier 2011）。一项研究报告，96%的CFS患者出现直立性低血压。这些受试者中的许多人都采取低盐饮食。在均衡饮食和补充足量的液体和盐治疗后，39%的受试者的慢性疲劳完全消失。其中一些患者还接受了皮质类固醇氟氢可的松（Florinef）治疗，以帮助提高血压（Bou Holaigah 1995）。澳大利亚和英国的研究分别表示，在符合CDC或加拿大CFS诊断标准的患者中，11%和13%也符合体位性直立性低血压的标准（Reynolds 2014；Lewis 2013）。一些研究人员提出，测量不同姿势的血压可能是对CFS有用的诊断工具（Frith 2012）。

四、诊断

目前尚无针对CFS的特异性诊断试验，很难将CFS与继发于其他健康问题的疲劳区分开来。CFS的诊断需要排除疲劳的其他潜在原因。此类原因包括：

1. 阻塞性睡眠呼吸暂停（Norman 2008；Lieberman 2009）

2. 抑郁症（Skapinakis 2004）

3. 甲状腺功能减退（Yancey 2012）

4. 毒素暴露（Ziem 1999；Curtis 2004）

5. 自身免疫性疾病，如狼疮或多发性硬化症（Yancey 2012）

6. 癌症（Yancey 2012）

7. 创伤性脑损伤（Mott 2012）

8. 心力衰竭（King 2012）

9. 贫血（Guralnik 2005；Jones 2011）

10. 肠易激综合征（Frissora 2005）

11. 糖尿病（Yancey 2012）

12. 慢性或亚急性感染（Jones 2011）

13. 持续的药物不良反应（Jones 2011）

CFS有几种诊断指南。美国疾病控制和预防中心（CDC）为CFS制定了一个常用的定义。这些标准包括患者经历了至少六个月的慢性不明原因的疲劳，这些疲劳是新发的（即，不是终身问题），不是持续劳累的结果，不能通过休息得到实质性缓解，并且妨碍职业、社会或个人活动。此外，至少六个月内，50%的时间内必须出现以下症状中的四种（Fukuda 1994；Jones 2011；Ferri 2014）：

1. 无法恢复活力的睡眠

2. 记忆力或注意力受损

3. 喉咙痛

4. 颈部或腋窝区域有压痛淋巴结

5. 肌肉疼痛或僵硬

6. 多关节疼痛

7. 新类型、新模式或新严重程序的头痛

8. 运动后持续24小时以上的不适或疾病感

虽然没有针对CFS的单一诊断测试，但以下测试有助于排除疲劳的其他常见原因（Yancey 2012；Ferri 2014；Sawcuck 2013；Jones 2011）：

1. 基本血液生化检测和全血计数（检查贫血和其他情况）

2. 甲状腺激素水平（检查甲状腺功能减退）

3. 血糖水平（检查糖尿病）

4. 尿液分析（检查肾脏疾病）

5. 血清维生素B12；血清和尿甲基丙二酸（检查维生素B12缺乏和不足）

一些研究者认为CFS是慢性感染的结果；然而，通常不建议进行EBV、HHV-6和引起莱姆病的伯氏疏螺旋体的检测。根据患者的临床表现和病史，可以逐个考虑这些检测（Eymard 1993；Jones 2011）。其他感染可能会被误认为是CFS，因此还应考虑肺结核、甲型、乙型和丙型肝炎以及HIV/AIDS的检测。检测血液中25-羟基维生素D的水平也可能有帮助，因为维生素D缺乏的症状（如虚弱、肌肉疼痛）有时可能与CFS症状重叠（Kennel 2010；Jones 2011）。心理疾病，如抑郁症和药物滥用，也应该被排除在外（Jones 2011；Eymard 1993）。

有人建议对所有有睡眠障碍症状的CFS患者进行睡眠研究，因为睡眠呼吸暂停或失眠等慢性睡眠问题会导致疲劳，并被误认为是CFS（Buchwald 1994；Neu 2014；Mariman 2013）。有关失眠的文章中对几种睡眠障碍及其治疗方法进行了全面的讨论。

一些研究者认为性激素失衡可能导致CFS，尤其是对女性，尽管证据并不一致（Harlow 1998；Boneva 2011）。全面评估激素状态可能有助于了解个别病例的CFS，可通过血液测试测量如DHEA-S，孕烯醇酮，雌激素和睾酮等激素的水平。如果水平较低，生物同源性激素替代疗法可能是一种有用的治疗方法或辅助治疗方法。有关生物同源性激素替代疗法和激素测试的更多具体信息，请参阅雌性激素恢复和雄性激素恢复相关的文章。

五、常规疗法

兴奋剂

兴奋剂，如哌甲酯（利他林、专注达（Concerta））或安非他命/右旋安非他命（阿德拉（Adderall）已被用于治疗CFS。在一项针对60名CFS受试者的随机对照试验中，与安慰剂相比，每日两次服用10mg哌甲酯可显著减少疲劳，提高药物浓度（Blockmans 2006）。一项针对10名CFS受试者的研究表明，90%的受试者在持续四周每天两次服用5或10毫克阿得拉后，疲劳程度显著降低，而安慰剂组有40%的受试者疲劳程度有所改善（Olson 2003）。另一项研究对认知功能有缺陷的CFS受试者使用一种用于治疗儿童和成人多动症的安非他明兴奋剂二甲氨基苯丙胺（Vyvanse，每天30-70毫克）（Hutson 2014）或安慰剂。治疗6周后，与接受安慰剂的受试者相比，接受Vyvanse治疗的受试者情绪控制和工作记忆显著改善，疲劳和全身疼痛显著减少（Young 2013）。在本文撰写之时，一项评估每日低剂量（5-10毫克）哌甲酯加上多方面营养补充剂（含维生素、氨基酸和线粒体营养素，如镁、辅酶Q10[CoQ10]和左旋肉碱）或安慰剂的效果的研究正在进行中（Montoya 2014）。

兴奋剂有许多常见的副作用，包括失眠、食欲不振、潜在的心脏问题以及成瘾和滥用的可能性（Chavez 2009；Reddy 2013）。有一些证据表明，此类药物可能会改变包括神经传递在内的正常的大脑功能，关于兴奋剂药物的长期效果，目前只有有限的信息（Hyman 1996；Wang 2013；Vitiello 2001；Berman 2009）。

抗抑郁药

大约33-50%的CFS患者也会经历抑郁（Morelli 2011）。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）抗抑郁药物（如氟西汀[百忧解]、舍曲林[左洛复]、帕罗西汀[Paxi]和西酞普兰[Celexa]）经常用于CFS患者。虽然这个课题目前少有严谨的研究，一些已发表的研究表示，抗抑郁药物有一定的帮助。一项对96名患有CFS的成人进行的双盲研究表明，与安慰剂相比，服用20mg氟西汀6个月后，患者的抑郁症状明显减轻，但疲劳感却没有明显减轻（Wearden 1998）。一项针对16名CFS受试者的小型研究表明，每天服用10-20毫克西酞普兰，12周后受试者的疲劳和抑郁明显减轻（阿姆斯特丹，2008年）。

六、新型及新兴疗法

Rintatolimod

Rintatolimod（Ampligen）是一种具有抗病毒和免疫调节作用的药物。在一项双盲研究中，234名患有严重CFS的受试者每周两次服用400毫克rintatolimod或安慰剂。治疗40周后，与服用安慰剂的受试者相比，服用rintatolimod的受试者具有显著更高的运动耐力（Strayer 2012）。先前一项针对92名CFS受试者的研究表示，与安慰剂相比，接受24周Rintatolimod治疗后，受试者的认知和身体活动能力改善，功能改善，症状减轻（Strayer 1994）。

然而，美国食品和药物管理局（FDA）表示，这两项试验提供的数据不足以让rintatolimod上市。需要更多关于rintatolimod的安全性和有效性的研究（FDA 2013）。

伐昔洛韦

伐昔洛韦（Valtrex）是一种口服抗病毒药物，用于治疗疱疹病毒感染。在一项研究中，27名CFS患者接受每日4次伐昔洛韦治疗或服用安慰剂。六个月后，根据对一天消耗的能量的估计，治疗组被认为比安慰剂组更活跃（Lerner 2007）。在另一项研究中，15名年龄在8-18岁的难治性抑郁症儿童接受了伐昔洛韦治疗，这些儿童符合CDC对CFS的定义。在每天两次服用500-1000毫克药物平均超过两年后，受试者的疲劳和活力显著改善，血液中的自然杀伤细胞计数显著增加。15名研究参与者中有14名在接受治疗8个月后出现积极反应。作者总结道：“该研究的数据支持了一个有趣的假设，即部分难治性抑郁症事实上可能是未确诊的CFS或其他慢性病毒感染”（Henderson 2014）。

缬更昔洛韦

另一种口服抗病毒药物，缬更昔洛韦（Valcyte），是一项针对61例CFS患者的无对照研究的研究对象。大约一半的受试者表示，他们的身体和精神功能有了实质性的改善，他们的反应与最初的病毒感染严重程度测试（滴度）无关。长期治疗在这一人群中产生了更好的效果（Watt 2012）。对30例抗HHV-6和EBV免疫球蛋白G抗体滴度升高的CFS患者进行了一项为时6个月的缬更昔洛韦治疗的随机对照试验。治疗使精神疲劳、疲劳严重程度和认知功能显著改善。在治疗开始三个月内就注意到了有改善，并且在随后的九个月后仍然存在（蒙托亚，2013年）。

生物反馈

以大脑为中心的治疗，如生物反馈，可能对纤维肌痛和CFS患者有帮助（James 1996；Babu 2007；Boyer 2014）。生物反馈是一种利用电极和计算机监测多种生理参数（如脑电波和心率）的系统，同时病人接受视觉和听觉反馈。生物反馈的目的是帮助病人有意识地控制（至少在某种程度上）自主的生理功能。一例CFS患者接受基于脑电图（EEG）的生物反馈方案治疗的病例显示，患者的认知能力、功能性技能水平和生活质量显著改善（James 1996）。如前所述，20-70%的纤维肌痛患者符合美国疾病控制与预防中心关于CFS的标准，这使得以下关于CFS的生物反馈治疗的研究变得有趣：与接受模拟生物反馈但没有治疗价值的安慰剂治疗的15名纤维肌痛受试者相比，15名接受为期6天的生物反馈训练的纤维肌痛受试者的压痛点显著减少（Babu 2007）。

重复经颅磁刺激

重复经颅磁刺激（rTMS）是一种非侵入性的治疗方法，它将电磁场穿过大脑的一部分来调节神经回路。rTMS已被成功应用于多种疾病，包括难治性抑郁症、精神分裂症和中风患者的康复（Hovington 2013；Hsu 2012）。rTMS也可能对纤维肌痛和CFS患者有益。一项研究比较了20名纤维肌痛患者的rTMS治疗和假rTMS治疗（安慰剂）。经过14次rTMS治疗后，治疗组的疲劳、疼痛和僵硬明显减轻，睡眠明显改善，但安慰剂组没有改善（Mhalla 2011）。尽管需要更多的研究来评估rTMS治疗CFS的疗效，但一些研究人员认为，这种方式在涉及“无法解释的”疼痛的情况下可能有用，例如CFS，因为它可能改变中枢性疼痛的处理过程（Nijs 2011）。

激素替代疗法

睾酮和雌激素缺乏在老年人中很常见，这些激素的低水平与疲劳有关（Stanworth 2008；Thornton 2013；Moller 2013；Schwartz 2011）。此外，与健康对照组相比，CFS患者的脱氢表雄酮（DHEA）水平显著降低（Scott 1999；Kuratsune 1998）。

DHEA是一种主要由肾上腺分泌的激素，随着年龄的增长而减少，到80岁时，DHEA的含量会下降到30岁时的10-20%（Racchi 2003；Himmel 1999；Maggio 2013）。DHEA是包括睾酮和雌激素在内的其他几种激素的前体（Himmel 1999）。DHEA具有重要的抗病毒、促进免疫和胰岛素调节作用（Torres 2012；Chang 2005；Mauriege 2003；Weiss 2011；Sawalha 2008；Himmel 1999）。一项对23名CFS和DHEA-S水平低于2 mcg/mL的妇女进行的研究表明，连续6个月每天补充25 mg DHEA与疲劳、疼痛、记忆和注意力的显著改善有关（Himmel 1999）。一项采访不明原因慢性疲劳患者的研究表示，17名补充DHEA进行自我治疗的受试者中有11名获得了阳性结果（Bentler 2005）。

有证据表明，CFS可能伴随或部分由下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能障碍引起（Papadopoulos 2012）。CFS中常见的HPA轴激素调节异常包括皮质醇水平适度但有临床意义的降低；24小时皮质醇模式的变化；以及皮质醇对应引起皮质醇释放的刺激的反应不足（称为强化的负反馈）（Nijhof 2014；Papadopoulos 2012）。

有关激素替代疗法的益处的更多信息可以在雄性激素恢复和雌性激素恢复的相关文章中找到，并且在压力管理的文章中有关于管理压力和帮助平衡HPA轴的策略的全面讨论。

免疫/干细胞调动疗法

有一种FDA批准的药物叫做粒细胞集落刺激因子，被用于某些癌症患者，帮助保护他们的免疫系统免受化疗的毒性影响（NCI 2013）。

粒细胞集落刺激因子诱导骨髓产生并释放大量干细胞和免疫细胞进入血液循环（Xu 2000；Ozguner 2014；Maharaj 1995）。

一位具有开创性的医生猜想，如果粒细胞集落刺激因子被用于癌症以外的疾病患者，会发生什么。他的假设是，从自己的骨髓中调动干细胞可能会产生系统性再生效应。

对慢性疲劳综合征患者的大脑进行SPECT扫描的前后显示患者血流及代谢活动明显恢复，临床症状明显改善。

以下是用粒细胞集落刺激因子成功治疗慢性疲劳综合征患者的一个病例报告：

这名被称为LS患者的患者，2010年开始出现全身疼痛，随后被诊断为纤维肌痛。2013年初，她被诊断患有重金属中毒、肠道失调、严重微量营养素缺乏、食物过敏、激素失衡、免疫功能障碍、幽门螺杆菌感染和慢性疲劳综合征。

在接受广泛的治疗（如阿片类止痛药、静脉营养疗法、激素替代疗法等）后，LS患者的头部、颈部、手臂和腿部仍持续出现慢性疼痛。

2013年7月29日，LS患者开始接受为期六周的“干细胞调动方案”治疗，并配合以抗炎饮食、压力管理技术和营养补充。

就在完成治疗两周后，患者LS注意到她的全身和颈部/背部疼痛减轻。她能够显著减少止痛药的剂量，并报告了认知能力的改善。

2013年7月18日，在接受治疗前，对LS患者的大脑进行的单光子发射计算机断层扫描（SPECT）显示，部分大脑的血流减少或正在进行的神经炎症过程。在治疗后，2013年9月12日的SPECT随访扫描显示，部分脑血流明显改善（BMSCTI 2014）。

这位医生现在已经治疗了大约100名患有各种疾病的患者，包括帕金森氏症、糖尿病和慢性疲劳综合征。这些病患的临床改善从良好到惊人不等。他们的原发性疾病不仅对粒细胞集落刺激因子有反应，而且他们还表示其他与年龄相关的衰弱如慢性疼痛、认知障碍和虚弱得到缓解或消除（BMSCTI 2014）。

这些不仅仅是安慰剂效应，因为对血压、炎症、步态、身体成分和脑灌注的临床测量显著改善。血糖和血脂水平下降，而高密度脂蛋白水平上升。

这些都是系统性年龄逆转的表现，是对从这些病人的骨髓中调动和释放干细胞和健康的免疫细胞的反应。

这种治疗方法的一个缺点是，药物费用相当高，而且大多数医疗保险项目都没有覆盖。

七、饮食和生活方式注意事项

避免吸烟和接触化学品

患有CFS的人应尽可能避免接触烟草烟雾、有毒化学物质和污染物。烟雾中含有许多有毒物质，包括一氧化碳和尼古丁，它们会导致疲劳，损害神经系统，并增加慢性疼痛的风险（Balzan 1996；Shi 2010；Kirkpatrick 1987；Zvolensky 2009；Jay 2000）。接触香烟烟雾，即使是二手烟，也会促进炎症，并且抑制或扰乱免疫反应（Lugade 2014；Lee，Taneja 2012；Orosz 2007）。在一项对984名纤维肌痛受试者（其中145名（14.7%）为吸烟者）进行的大型研究中，与不吸烟者相比，吸烟亚组的疼痛、关节僵硬、焦虑、抑郁和疲劳明显更严重（Weingarten，2009年）。

接触有毒化合物（包括汞、铅、石油化学溶剂、杀虫剂和霉菌）与CFS样症状有关（Brown 2014；Curtis 2004；Nacul 2009）。许多具有化学敏感性的人也有严重的慢性疲劳（Ziem 1999；Katerndahl 2012）。一些研究称，减少或完全避免与毒物接触的化学敏感的受试者的各种全身性和多器官系统症状已得到解决（Hillert 2013；Brown 2007；Yun 2013；Katerndahl 2012）。

大量的室内霉菌暴露与哮喘、鼻窦问题、慢性疲劳以及生长激素和甲状腺激素等产生能量所必需的激素水平显著降低有关（Curtis 2004；Dennis 2009）。在一项对79名患有慢性疲劳、慢性鼻窦炎和霉菌接触史的受试者进行的研究中，51%的受试者缺乏生长激素，81%的受试者缺乏甲状腺激素T4和/或T3。随后，受试者接受了考虑了多方面的治疗，包括：清理受试者的室内环境，以大大减少霉菌和霉菌生长的水分条件；盐水鼻腔喷雾剂；口服和鼻用抗菌和抗真菌药物；用生长激素、甲状腺激素以及其他所需的激素进行激素替代治疗；还有多种营养补充剂，包括维生素、矿物质、草药、辅酶Q10和左旋肉碱。经过这一治疗，93%的室内霉菌数达到正常的参与者的鼻窦炎得到了缓解；37名被诊断为缺乏生长激素、皮质醇和/或甲状腺激素的参与者，在接受了这些激素的替代治疗后，疲劳情况都得到了改善（Dennis 2009）。

如果可能，患有CFS的人也应该在通风良好的建筑物中生活和工作。室内污染物（如溶剂、杀虫剂）水平和灰尘，通常在没有足够的室外空气通风，或外部进气口过滤或放置位置不当的建筑物中较高。在一项对4106名上班族进行的大型研究中，与通风不太好的建筑物相比，通风良好的建筑物（即100%室外空气通风的建筑物）的疲劳或注意力难以集中的症状减少了38%（Mendell 2008）。使用空气净化器也是可取的（Yun 2013）。

解毒疗法

营养排毒方案也可能对CFS有益。在111名有金属过敏和类似CFS症状的患者中，去除含汞的牙科用汞合金与76%的受试者长期健康的重大改善相关（Stejskal 1999）。一组病例表明，口服维生素C（抗坏血酸）和胆碱治疗与四名CFS受试者的疲劳和血液中有机氯农药水平显著降低相关（Richardson 2000；Erkekoglu 2010；Mehedint 2013；Corbin 2012）。另一组CFS女性患者病例表明，持续35天每天一次的热疗（15分钟远红外干洗桑拿，然后在非常温暖的房间休息30分钟）与睡眠、能量水平和注意力的改善以及抑郁症的减少有关（Masuda 2005）。使用桑拿可以帮助排毒，提高睡眠质量，缓解肌肉收缩和疼痛引起的肌肉痉挛（Cecchini 2007；Crinnion 2007；Masuda 2005）。

代谢解毒相关的文章中提供了对排毒策略的述评。

按摩和气功

CFS患者常采用按摩和气功等替代疗法。气功是一种特殊的温和运动形式，它能协调呼吸、姿势、身体运动和心灵，以预防和治疗疾病，提高生活质量（Dorcas 2003；Sun 2008；Alraek 2011）。一项针对20名CFS受试者的小型研究报告称，与安慰剂（涉及假经皮神经电刺激）相比，持续5周每周接受两次按摩治疗，可显著减少疼痛和疲劳。另一项针对31例CFS患者的研究报告称，与未接受治疗的患者相比，持续12周每周练习气功和冥想两小时，可以显著减少疲劳，显著提高工作能力（Alraek 2011）。

念珠菌治疗

白色念珠菌（一种酵母）是健康人体肠道的常见菌群。然而，念珠菌的过度生长可能导致健康问题，包括CFS样症状，并可能与某些个体的CFS有关（Eveng?rd 2007）。一个

作者报告了对1100名CFS患者开展的口服抗真菌药物酮康唑（尼佐尔）和一种特殊的的消除了精制糖，果汁和酒精的饮食治疗。在治疗3-12个月后，84%的CFS受试者出现良好反应。治疗前，685名受试者有残疾，治疗后，只有12名受试者有残疾（1995年）。

关于真菌感染和念珠菌的更多信息，请参阅真菌感染（念珠菌）相关的文章。

八、综合干预

镁

镁是人体内数百种酶反应所涉及的一种必需矿物质，镁的缺乏可能与慢性疲劳有关（Wicks 1999；Rude 2009）。镁缺乏是一个常见且经常被低估的问题（Rosanoff 2012）。例如，美国一项全国性的调查显示，成年女性平均只摄入了美国每日建议摄入量（RDA）320毫克（2009年）的71%。

一些，但不是全部的研究显示补充镁对患CFS或纤维肌痛的人有益。一项研究报告说，与20名健康对照受试者相比，20名患有CFS的成年人的红细胞镁水平显著降低。在随后的安慰剂对照临床试验中，随机选择15名CFS患者，每周肌肉注射1克硫酸镁，持续6周。与接受安慰剂的受试者相比，治疗组成员的能量水平显著提高，疼痛减轻，情绪反应减轻，总体感觉显著改善。接受镁治疗的受试者中有80%从治疗中获益，而对照组有18%（Cox 1991）。尽管不是CFS的研究，但一项对24名纤维肌痛受试者进行的每日高达600毫克镁和2400毫克苹果酸的非对照试验显示，受试者疼痛和压痛显著下降（Russell 1995）。

常规的镁水平测试（即血清镁）可能会产生误导。血清镁水平被认为是不可靠的，因为它们只能显示出相当严重的缺乏，这在一些测试血清镁并得出镁状态足够的结论的研究中造成了混淆（Ismail 2010）。虽然尚未开发出对镁状态的完美测试方法，但红细胞镁是评估这一重要矿物质储备量的首选方法（Witkowski，2011年）。

B族维生素

复合B族复合维生素，如B1（硫胺素）、B2（核黄素）和B6（吡哆醇），在身体的许多产能反应中起着关键作用，而其他B族维生素，如叶酸和B12（甲钴胺），对新细胞的产生、受损细胞的修复和中枢神经系统的正常功能都很重要（Woolf 2006；雷诺兹2006）。一项研究发现，与18名年龄和性别匹配的对照组相比，12名CFS患者的维生素B1、B2和B6相关酶活性显著降低（Heap 1999）。另一项研究显示，60名CFS患者中有30名患者的血清叶酸异常低（Jacobson 1993）。另一项试验比较了用安慰剂和用每日低效复合维生素/矿物质补充剂（含B族维生素）治疗38名18-50岁患有CFS的妇女的效果。除了其他营养素外，补充剂还含有以下剂量的B族维生素：4.2毫克B1、4.8毫克B2、6毫克B6、54毫克烟酸、600微克叶酸和3微克B12。两个月后，与服用安慰剂的女性相比，服用补充剂的女性疲劳程度明显减轻，睡眠质量更好，头痛的程度也越来越轻（Maric 2014）。据报道，一种包含B族维生素、镁和其他营养素的多种营养素静脉营养配方（即“Myer’s cocktail”）可帮助CFS患者（Gaby 2002）。

锌

锌是一种矿物质，参与免疫、伤口愈合、抗氧化损伤和其他基本功能（Tate 1999；Rostan 2002）。一项将21名CFS患者与健康对照组进行比较的研究发现，患者的血锌水平显著降低；此外，锌水平降低与炎症和免疫激活标志物呈正相关（Maes 2006）。一项对10名健康但久坐的年轻男性进行的研究表明，每天以3毫克/千克体重的剂量补充锌，可以防止与运动相关的甲状腺激素和睾酮的下降。作者得出结论，这一结果表明补充锌可以提高体能（Kilic 2007）。另一位作者在评估CFS的综合治疗时写道，尽管缺乏补充锌治疗CFS的临床试验，但它是值得进一步研究的候选药物（Brown 2014）。

维生素C

虽然许多研究报告补充维生素C可以提高免疫力，减少炎症和氧化损伤，并改善血管健康，但对CFS补充维生素C的研究很少（Qian 2001；Bryer 2006；Werbach 2000）。一项对25名残疾CFS患者的研究表明，静脉注射15克维生素C可以在几分钟内纠正100%的CFS患者的红细胞异常，而对照组只有10%（Werbach 2000）。

维生素D

一项针对221名CFS患者的研究显示，CFS患者血液中维生素D的平均水平仅为18纳克/毫升，显著低于健康对照组（Berkovitz 2009），并远低于50-80纳克/毫升的最佳水平。研究还发现，在CFS患者中，维生素D水平低与心血管风险、炎症、氧化应激的标志物增加相关。作者强调了维生素D水平与CFS症状之间的复杂关系；他们还强调需要采用不同的方法进行额外研究，以更好地理解这种相关性（Witham 2014）。

补充维生素D可能对那些受CFS影响的人有益；一小组病例显示，四名患有CFS的成年人每天接受5000-10000 IU的维生素D加矿物质和微量元素治疗后，疲劳减轻了（Hock 2000）。其他研究者提出维生素D可能是通过调节CFS中炎症通路（即NF-κB途径）治疗CFS的一种有效方法。维生素D的活性代谢物1,25-二羟维生素D抑制了NF-κB通路的激活，该通路驱动炎症，其慢性激活与CFS症状有关（Hoeck 2011）。

Omega-3脂肪酸

Omega-3脂肪酸，如二十二碳六烯酸（DHA）和二十碳五烯酸（EPA），在鱼油和磷虾油等海洋油脂中含量丰富，可有效调节体内的炎症通路（Flock 2013）。它们对于支持细胞膜的完整性也很重要，并且可以对血脂水平产生有利影响（Riediger 2009；Ginter 2010）。

在一项对63名患病毒感染后疲劳综合征的成人的研究中，受试者每天服用4g月见草油和鱼油的混合物或4g葵花籽油（安慰剂）。月见草/鱼油组的每日总剂量为288毫克月见草油中的Omega-6脂肪酸γ-亚麻酸（GLA）、136毫克EPA、88毫克DHA和80毫克维生素E。三个月时，85%的月见草/鱼油组显示有显著改善，而安慰剂组只有17%（Behan 1990）。一项针对4名CFS患者的非对照研究发现，持续12周每天补充1116毫克EPA、348毫克DHA和120毫克GLA ，所有受试者的症状都得到改善（Puri 2004）。

FS可能对多方面的疗法反应最好

CFS似乎有许多相互关联的病因和触发因素，影响身体的多个器官和系统，这使考虑了多方面的治疗更有可能产生明显和可持续的改善效果（Teitelbaum 2001）。一些已发表的研究调查了多种营养素和草药提取物组合或营养素/药物组合的效果。

在一项初步研究中，34名患有严重疲劳的成年人（平均年龄50岁）每天服用两到三次全面的多种营养素补充剂。每个补充剂包包含多种成分，包括维生素、矿物质、草药和植物提取物、氨基酸和必需脂肪酸。经过8周的治疗，疲劳程度下降了33%（Ellishorpe 2003）。

早期的一项对72名患有纤维肌痛的成人进行了多种营养和药物干预方案的研究随机分配了38名受试者接受治疗；96%的受试者也符合CDC的CFS标准。在开始研究之前，CFS症状的平均持续时间为8.3年。通过受试者访谈和压痛点以及残疾指数对慢性疲劳和纤维肌痛症状的治疗结果进行了分析（Teitelbaum 2001年）。

上述多方面的治疗方案包括：

1. 营养补充剂。治疗组每天补充多种维生素和矿物质；补充镁和苹果酸；缬草；睡前补充3-10毫克褪黑素以改善睡眠。24名受试者补充了铁，30名受试者补充了维生素B12。

2. 甲状腺激素替代治疗。如果需要的话，患者接受甲状腺药物治疗（18例使用左旋甲状腺素[Synthroid]，15例使用天然猪甲状腺素[Armour]）。

3. 肾上腺激素替代治疗。对肾上腺功能进行了测试，如果需要，受试者接受口服氢化可的松（Cortef）治疗（29人）。

4. 纤维肌痛与抑郁症的治疗。为了改善睡眠，29名受试者服用了抗抑郁药物，包括舍曲林、帕罗西汀、奈法唑酮（舍曲林）和氟西汀。此外，10名有神经肌肉症状的受试者服用了肌肉松弛剂环苯扎必林（Flexeril）。

5. 念珠菌过度生长的治疗。35例使用制霉菌素治疗，27例使用伊曲康唑（斯皮仁诺）。

6. 类固醇激素替代治疗。对患者进行激素水平测试，如有需要，进行补充。激素替代包括DHEA（24人）、催产素（垂体后叶素）（15人）、睾酮（如去睾酮）（12人）、孕酮（如催产素）（9人）、雌二醇（7人）以及雌酮、雌二醇和雌三醇的混合物（三雌激素）（6人）。

试验结束时，治疗组的纤维肌痛和慢性疲劳症状，以及压痛淋巴结明显少于安慰剂组；两组的副作用相当。91%的受试者评估他们自己的情况为“更好”或“好很多”，而安慰剂受试者中只有36%有同样情况（Teitelbaum 2001）。需要进一步的研究，以帮助确定有效的针对CFS、纤维肌痛和类似的疾病的多方面治疗方案。

氨基酸

氨基酸缺乏可能与CFS有关。对25名CFS受试者的分析表明，患者的以下氨基酸水平低于参考值：色氨酸（80%）、苯丙氨酸（72%）、牛磺酸（64%）、异亮氨酸（60%）、亮氨酸（52%）、精氨酸（24%）和蛋氨酸（20%）。在一项非对照试验中，根据个人测试结果给患者开了15g游离氨基酸混合物。在完成三个月治疗阶段的20名患者中，15名报告症状改善了50-100%，3名报告改善了25-50%，2名报告无改善（Bralley 1994）。

可可豆多酚和类黄酮

黑巧克力是由可可豆制成的。可可豆含有多种植物化学物质（如多酚和其他类黄酮），对健康有多种益处，包括有降低心血管疾病和癌症的风险的可能性。因此，黑巧克力可能在CFS的治疗中有作用。一项研究用15克富含多酚的黑巧克力每天三次治疗了10名患有CFS的成年人。治疗8周后，疲劳、抑郁和焦虑的评分均显著下降。

随后，在两周的停止治疗期后，参与者每天三次食用另一种15克低多酚的模拟巧克力的食品。在此期间，他们的病情明显恶化。模拟巧克力与真实巧克力相比，除了多酚含量较低外，还有其他的区别：它含有全脂奶粉（积极治疗中不含），糖含量几乎是积极治疗的两倍，碳水化合物含量是积极治疗的两倍以上。巧克力已被证明能增加神经递质（如血清素），而且据报道，它会影响CFS受试者的神经递质平衡。研究人员假设，通过调节神经递质，富含多酚的巧克力可以减轻CFS的症状（Sathypalan 2010）。

褪黑素

褪黑素是松果体在大脑中产生的一种天然激素（Arendt 1998；Wu 2005）。它调节睡眠-觉醒周期，是一种有效的抗氧化剂（Cipolla Neto 2014；Romero 2014）。对14项已发表研究的分析显示，睡前不久服用的褪黑素显著降低了睡眠延迟期综合征或入睡困难患者的睡眠潜伏期（入睡时间）（Buscemi 2005）。一项有前景的研究让我们有理由怀疑褪黑素可能对某些慢性疲劳综合征患者有帮助。在一项对29名慢性疲劳至少12个月的CFS成人进行的非对照试验中，受试者每天服用5毫克褪黑素。经过三个月的治疗，受试者对疲劳、注意力和活动的标准化评估得分都显著提高。在治疗期间，八名受试者的过度疲劳完全消除（Van Heukelom 2006）。帕金森氏病患者通常会出现慢性和持续性疲劳，符合CFS的诊断标准。在一项针对30名有CFS症状的帕金森病患者的研究中，使用褪黑素治疗可显著降低标准化评估的疲劳和焦虑评分，并改善生活质量；褪黑素治疗后，睡眠质量也有所改善（Datieva 2013）。

益生菌

许多研究发现，益生菌，如乳酸杆菌和双歧杆菌，可以减少CFS的症状。一项针对29名60-81岁健康成年人的对照试验报告称，与不含益生菌的安慰剂饮料相比，每天饮用100克含活瑞士乳杆菌的发酵乳饮料三周，可显著改善睡眠（Yamamura，2009年）。一项针对15名符合疾病控制中心CFS标准的受试者的研究报告显示，持续30天每天两次使用200亿菌落形成单位（CFU）的副干酪乳杆菌、嗜酸乳杆菌和乳双歧杆菌对受试者进行治疗，可减少40%受试者的CFS相关症状（Sullivan 2009）。在一项针对CFS的益生菌的安慰剂对照试验研究中，39名成人每天三次服用含有80亿活干酪乳杆菌的益生菌混合物。与安慰剂相比，治疗显著降低了焦虑（Rao 2009）。

核糖

核糖在合成许多重要的化合物如RNA和DNA（细胞的遗传物质）以及许多参与能量产生的化合物（如CoA、ATP、NADH和FADH）中起着关键作用。一项初步研究对36名每天三次服用5克D-核糖的患有CFS和/或纤维肌痛的受试者进行了分析。在平均25天的治疗后，受试者的疲劳感明显减轻，总体幸福感得到改善，睡眠质量提高，精神清晰度提高，痛阈降低（Teitelbaum 2006）。

治疗慢性疲劳的生理调节草药

几种被称为“草本调理素”的药用植物显示出一种非特异性的能力，可以增强身体对精神和身体压力的整体抵抗力。虽然确切的机制尚不清楚，但有证据表明它们可能影响HPA轴和参与机体应激反应的几种生化途径（Panossian，2009）。

由于它们在提高身体机能方面的声誉，以及它们对HPA轴和支持健康的免疫系统功能可能的作用，生理调节草本植物在CFS方面引起了研究者的兴趣，。一些被认为对CFS有前景的草本调理素包括：

1. 人参-Panaxginseng，原产于亚洲的多年生草本植物，是所有植物草药中被研究最多的一种（Kiefer 2003；Kim，Son 2013；Jo 2011）。它被认为具有适应和缓解疲劳的特性（Lee，Yoo 2012；Wang 2010）。2013年的一项随机对照试验比较了一组不明原因慢性疲劳患者每天服用1克或2克人参提取物与安慰剂的效果，结果显示，服用2克人参提取物后，疲劳明显减轻，精神功能改善，氧化应激减少（Kim，Cho 2013）。

2. 红景天- Rhodiola rosea，是一种二年生草本植物，生长在世界各地寒冷的气候中。它是最有前景的生理调节草药之一，在过去的十年中，它的声誉迅速壮大。关于红景天对非CFS造成的身心疲劳的影响已有相关研究，尽管结果尚不清楚（Ishaque 2012）。红景天提取物可能有助于改善CFS患者的认知功能和注意力（Panossian 2009；Lee 2009）。

3. 南非醉茄-Withania somnifera作为“回春剂”，在传统印度医学（阿育吠陀）中有着悠久的使用历史，并被认为是一种有用且强效的草本调理素（Singh 2011）。已经对其对中枢神经系统疾病的影响进行了研究，包括压力、药物成瘾以及帕金森氏症和阿尔茨海默氏症等神经退行性疾病（Kulkarni 2008）。

关于草本调理素的更多信息可以在压力管理相关的文章中找到。

支持线粒体功能的营养素

线粒体是细胞的能量来源；它们以ATP的形式产生化学能，ATP被用来为整个身体的细胞反应功能。因此，在能量减少或疲劳（如CFS）的情况下，支持线粒体功能可能是有益的（Maassen 2002；McBride 2006；Nicolson 2013）。

NADH。

NADH是一种与烟酸（维生素B3）相关的辅酶和细胞代谢物（Jones，1996年）；它参与体内许多产生能量的反应。在一项开放性试验中，20名CFS患者被随机分为以下治疗组：12名受试者每天口服5毫克NADH，如果症状没有改善，则增加到10毫克，8名受试者接受其他营养补充剂和心理治疗。三个月后，NADH组的平均CFS症状评分显著降低（Santaella 2004）。另一项对26名符合CDC CFS标准的受试者进行的研究表明，31%的受试者对每天补充10毫克NADH 4周的治疗反应良好，而安慰剂组仅为8%（Forsyth 1999）。

辅酶Q10（辅酶Q10）。

辅酶Q10是一种具有强大抗氧化特性的营养素，是线粒体内ATP生成的关键成分（Maes 2009）。辅酶Q10存在于肉类中，并可在体内少量合成，不过在健康个体中，它在线粒体中的含量很丰富（Molyneux 2008）。一项对58名CFS患者的研究表明，高达45%的患者血液中辅酶Q10水平低于正常水平（即低于0.49μg/mL），而22名健康对照者中没有一个人血液中辅酶Q10水平低于正常水平。与CoQ10水平较高的CFS受试者相比，CoQ10水平极低（即低于0.39μg/mL）的CFS受试者在疲劳、注意力集中和记忆力方面的问题显著增多（Maes，2009年）。一项针对纤维肌痛受试者的随机对照试验显示，与10名安慰剂治疗的纤维肌痛受试者相比，10名在40天内每天三次服用100 mg辅酶Q10的受试者疲劳、疼痛和压痛程度显著降低（Cordero，Alcocer-Gómez，de Miguel 2013）。其他研究人员表示，补充辅酶Q10可减少纤维肌痛受试者体内促炎性白介素IL-1β和IL-18的产生（Cordero，Alcocer-Gómez，Culic 2013）。

左旋肉碱。

左旋肉碱是一种氨基酸衍生物，在能量生产中起着两个重要的作用。首先，左旋肉碱及其衍生物乙酰左旋肉碱和丙酰左旋肉碱将脂肪酸运输到线粒体，在那里它们被氧化以生产能量。其次，左旋肉碱还上调了与能量生产有关的几种酶（Scioli 2014；Kudoh 2014；Huertas 1992；Mingorance 2011；Mazzio 2003；Kuratsune 1994）。一些证据表明，左旋肉碱可能对患有CFS或其他以疲劳为特征的疾病的人有用。两项研究表明，与对照组相比，CFS患者的血中肉碱和酰基肉碱显著更低（Kuratsune 1994；Plioplys 1995）。在第二项研究中，血中肉碱水平越高，临床状况越好。一项对30名CFS受试者进行的为期2个月的研究，将FDA批准的抗病毒药物金刚烷胺（Symmetrel）与每日3次每次1克左旋肉碱的疗效进行了比较；作者得出结论，左旋肉碱的耐受性更好，临床疗效显著提高（Plioplys 1997）。另一组研究人员每天用2克乙酰-L-肉碱、2克丙酰-L-肉碱或每种2克（总共4克）治疗CFS患者；以上三组各有30名受试者。治疗24周后，乙酰-L-肉碱组、丙酰-L-肉碱组和联用组分别有59%、63%和37%的受试者出现显著改善（通过临床总体印象评分衡量）。在一项初步的开放性研究中，作者还报告了低剂量组（2g）比高剂量组（4g）的改善更大，这表明2g剂量对CFS的疗效更高。乙酰-L-肉碱对精神疲劳和注意力集中有显著影响，而丙酰-L-肉碱对一般疲劳和身体疲劳的改善最大（Vermeulen 2004）。

肉碱也可能对导致长期疲劳的其他疾病有益。一项随机对照试验比较了乙酰左旋肉碱和金刚烷胺治疗多发性硬化患者慢性疲劳的疗效。与每天服用100毫克金刚烷胺的患者相比，每天两次服用1克乙酰-L-肉碱持续90天的患者疲劳程度显著降低（Tomassini 2004）。

富含Roburin的法国橡木提取物

Roburins是橡木的成分；它们属于一类被称为鞣花单宁的植物化学物质（Natella 2014）。几个世纪以来，人类一直从用橡木桶陈酿的葡萄酒和烈酒中食用roburins。鞣花单宁是一种多酚，能够调节体内的炎症反应（Natella 2014；Piwowarski 2013）。富含roburin的法国橡木提取物已被证明能缓解多种CFS症状（Belcaro 2014）。据信这种效果至少部分是由于它能够改善核糖体的功能，核糖体是一种负责将遗传信息转化为可用蛋白质和肽的细胞器（Bhavsar 2010；Natella 2014）。因此，核糖体是每个身体功能和器官系统不可缺少的，它们的失调与慢性病毒综合征和CFS的症状有关。

在一项对85名CFS患者进行评估的开放性试验中，45名患者接受了橡木提取物治疗，40名患者作为对照。经过彻底的医学评估排除其他疲劳原因后，受试者被随访了至少6个月。研究人员追踪了CFS患者的身体症状和情绪，并测量了氧化应激。在第三个月和第六个月，富含roburin的法国橡木提取物组的全血氧化应激显著降低，而对照组没有显著变化（Belcaro 2014）。

在橡木补充组的CFS症状评分中，几乎每一项指标都有显著下降趋势，尤其是在6个月后，而对照组在3个月和6个月时症状改善甚微，或在某些情况下症状恶化。橡木提取物被证明能适度改善睡眠、记忆力或注意力、肌肉和关节疼痛、头痛和淋巴结肿痛。在评估的9种次要症状中，对照组的症状变化不大，在某些情况下，症状在3个月和6个月时恶化，而补充roburin提取物的组在对噪音、食物、药物和化学品的敏感性、头晕或头晕、抑郁、情绪波动、体重变化、过敏症状和视觉症状等方面都有显著改善（Belcaro 2014）。

本文提出了许多问题，这些问题可能会随着新数据的出现而发生变化。 我们建议的营养或治疗方案均不用于确保治愈或预防任何疾病。Piping Rock健康研究院没有对参考资料中包含的数据进行独立验证，并明确声明对文献中的任何错误不承担任何责任。

九、参考文献

1. Afari N, Buchwald D. Chronic fatigue syndrome: a review. Am J Psychiatry 2003;160: 221-236.

2. Alraek T, Lee MS, Choi TY, Liu J. Complementary and alternative medicine for patients with chronic fatigue syndrome: A systematic review. BMC Complementary Altern Med 2011;11:87.

3. Amsterdam JD, Shults J, Rutherford N. Open-label study of s-citalopram therapy in chronic fatigue syndrome and co- morbid major depressive disorder. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry 2008;32:100-106.

4. Anderson JS, Ferrans CE. The quality of life in person with chronic fatigue syndrome. J Nervous Mental Dis 1997;185:359-367.

5. Arendt J. Melatonin and the pineal gland: influence on mammalian seasonal and circadian physiology. Reviews of reproduction. Jan 1998;3(1):13-22.

6. Aschbacher K, Adam EK, Crofford LJ, Kemeny ME, Demitrack MA, Ben-Zvi A. Linking disease symptoms and subtypes with personalized systems-based phenotypes: a proof of concept study. Brain, behavior, and immunity. Oct 2012;26(7):1047-1056.

7. Babu AS, Mathew E, Danda D, Prakash H. Management of patients with fibromyalgia using biofeedback: A randomized control trial. Indian J Med Sci 2007;67:455-461.

8. Balzan MV, Agius G, Galea Debono A. Carbon monoxide poisoning: easy to treat but difficult to recognise. Postgraduate medical journal. Aug 1996;72(850):470-473.

9. Bansal AS, Bradley AS, Bishop KN, Kiani-Alikhan S, Ford B. Chronic fatigue syndrome, the immune system and viral infection. Brain Behavior Immun 2012;26:24-31.

10. Belcaro G, Cornelli U, Luzzi R, Cesarone M, Dugall M, Feragalli B, . . . Ippolito E. Improved management of primary chronic fatigue syndrome with the supplement French oak wood extract (Robuvit): a pilot, registry evaluation. Panminerva medica. 2014;56(1):63-72.

11. Behan PO, Behan WM, Horrobin D. Effect of high doses of essential fatty acids on the postviral fatigue syndrome. Acta Neurol Scand 1990;82:209-216.

12. Behan WMH, More AR, Behan PO. Mitochondrial abnormalities in the postviral fatigue syndrome. Acta Neuropathol 1991;83:61-65.

13. Bellanti JA, Sabra A, Castro HJ, Chavez JR, Malka-Rais J, de Inocencio JM. Are attention deficit hyperactivity disorder and chronic fatigue syndrome allergy related what is fibromyalgia Allergy and asthma proceedings : the official journal of regional and state allergy societies. Jan-Feb 2005;26(1):19-28.

14. Bentler SE, Hartz AJ, Kuhn EM. Prospective observational study of treatments for unexplained chronic fatigue. J Clin Psychiatry 2005;66:625-632.

15. Berkovitz S, Ambler G, Jenkins M, Thurgood S. Serum 25-hydroxy vitamin D levels in chronic fatigue syndrome: a retrospective study. Int J Vitam Nutr Res 2009;79:250-254.

16. Berman SM, Kuczenski R, McCracken JT, London ED. Potential adverse effects of amphetamine treatment on brain and behavior: a review. Molecular psychiatry. Feb 2009;14(2):123-142.

17. Berstad A, Undseth R, Lind R, Valeur J. Functional bowel symptoms, fibromyalgia and fatigue: a food-induced triad Scandinavian journal of gastroenterology. Sep 2012;47(8-9):914-919.

18. Bhavsar RB, Makley LN, Tsonis PA. The other lives of ribosomal proteins. Human genomics. Jun 2010;4(5):327-344.

19. Blockmans D, Persoons P, Van Houdenhove B, Bobbaers H. Does methylphenidate reduce the symptoms of chronic fatigue syndrome Am J Med 2006;119:167.e23-167.e30.

20. BMSCTI. South Florida Bone Marrow/StemCell Transplant Institute. Available at: http://www.bmscti.org/index.htm (homepage). Accessed: 8/18/2014.

21. Boneva RS, Maloney EM, Lin JM, Jones JF, Wieser F, Nater UM, . . . Reeves WC. Gynecological history in chronic fatigue syndrome: a population-based case-control study. Journal of women's health (2002). Jan 2011;20(1):21-28.

22. Bou-Holaigah I, Rowe PC, Kan J, Calkins H. The relationship between neurally mediated hypotension and the chronic fatigue syndrome. JAMA 1995;274:961-967

23. Boyer L, Dousset A, Roussel P, Dossetto N, Cammilleri S, Piano V, . . . Guedj E. rTMS in fibromyalgia: a randomized trial evaluating QoL and its brain metabolic substrate. Neurology. Apr 8 2014;82(14):1231-1238.

24. Bralley JA, Lord RS. Treatment of chronic fatigue syndrome with specific amino acid supplementation. J Appl Nutr 1994;46:74-78.

25. Brown BI. Chronic fatigue syndrome: A personalized integrative medicine approach. Alternative Therapies 2014;20:29-40.

26. Brown MM, Jason LA. Functioning in individuals with chronic fatigue syndrome: increased impairment with co-occurring multiple chemical sensitivity and fibromyalgia. Dynamic medicine: DM. 2007;6:6.

27. Bryer SC, Goldfarb AH. Effect of high dose vitamin C supplementation on muscle soreness, damage, function, and oxidative stress to eccentric exercise. International journal of sport nutrition and exercise metabolism. Jun 2006;16(3):270-280.

28. Buchwald D, Pascualy R, Bombardier C, Kith P. Sleep disorders in patients with chronic fatigue syndrome. Clinical Infectious Dis 1994;18(supp 1)S78-S72.

29. Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N, Pandya R, Tjosvold L, Hartling L, et al. The efficacy and safety of exogenous melatonin for primary sleep disorders. J Gen Intern Med 2005;20:1151-1158.

30. Cairns R, Hotopf M. A systematic review describing the prognosis of chronic fatigue syndrome. Occupational medicine (Oxford, England). Jan 2005;55(1):20-31.

31. Cater RE. Chronic intestinal candidiasis as a possible etiological risk factor in the chronic fatigue syndrome. Medical Hypotheses 1995;44:507-515.

32. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Chronic Fatigue Syndrome (CFS): Who's at Risk Available at: http://www.cdc.gov/cfs/causes/risk-groups.html. Accessed 07/16/2014. 2012.

33. Cecchini M, LoPresti V. Drug residues store in the body following cessation of use: impacts on neuroendocrine balance and behavior--use of the Hubbard sauna regimen to remove toxins and restore health. Medical hypotheses. 2007;68(4):868-879.

34. Cella M, Sharpe M, Chalder T. Measuring disability in patients with chronic fatigue syndrome: reliability and validity of the Work and Social Adjustment Scale. Journal of psychosomatic research. 2011;71(3):124-128.

35. Chang CC, Ou YC, Raung SL, Chen CJ. Antiviral effect of dehydroepiandrosterone on Japanese encephalitis virus infection. The Journal of general virology. Sep 2005;86(Pt 9):2513-2523.

36. Chavez B, Sopko MA, Ehret MJ, Paulino RE, Goldberg KR, Angstadt K, Bogart GT. An update on central nervous system stimulant formulations in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Ann Pharmacother 2009;43:1084-1095.

37. Ciccone DS, Chandler HD, Natelson BH. Illness trajectories in the chronic fatigue symdrome: a longitudinal study of improvers versus non-improvers. J Nerv Ment Dis. 2010;198(7):486-93.

38. Cipolla-Neto J, Amaral FG, Afeche SC, Tan DX, Reiter RJ. Melatonin, energy metabolism, and obesity: a review. Journal of pineal research. May 2014;56(4):371-381.

39. Conti F, Magrini L, Priori R, Valesini G, Bonini S. Eosinophil cationic protein serum levels and allergy in chronic fatigue syndrome. Allergy. Feb 1996;51(2):124-127.

40. Corbin KD, Zeisel SH. Choline metabolism provides novel insights into nonalcoholic fatty liver disease and its progression. Current opinion in gastroenterology. Mar 2012;28(2):159-165.

41. Cordero MD, Alcocer-Gomez E, Culic O, Carrion AM, De Miguel M, Diaz-Parrado E, et al. NLRP3 inflammasome is activated in fibromyalgia: The effect of coenzyme Q10. Antioxidants Redox Signal 2013; In Press.

42. Cordero MD, Alcocer-Gomez E, De Miguel M, Culic O, Carrion AM, Alvarez-Suarez JM, et al. Can coenzyme Q10 improve clinical and molecular parameters in fibromyalgia Antioxidants Redox Signal 2013;19:1356-1361.

43. Cox IM, Campbell MJ, Dowson D. Red blood cell magnesium and chronic fatigue syndrome. Lancet 1991;337:757- 760.

44. Crinnion W. Components of practical clinical detox programs--sauna as a therapeutic tool. Alternative therapies in health and medicine. Mar-Apr 2007;13(2):S154-156.

45. Curtis L, Lieberman A, Stark M, Rea W, Vetter M. Adverse health effects of indoor molds. J Nutr Environ Med 2004;14:261-274.

46. Datieva VK, Rosinskaia AV, Levin OS. [The use of melatonin in the treatment of chronic fatigue syndrome and circadian rhythm disorders in Parkinson's disease]. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S. Korsakova / Ministerstvo zdravookhraneniia i meditsinskoi promyshlennosti Rossiiskoi Federatsii, Vserossiiskoe obshchestvo nevrologov [i] Vserossiiskoe obshchestvo psikhiat. 2013;113(7 Pt 2):77-81.

47. Dennis D, Robertson D, Curtis L, Black J. Fungal exposure endocrinopathy in sinusitis with growth hormone deficiency: Dennis Robertson syndrome. Toxicology Industrial Health 2009;25:669-680.

48. Dinos S, Khoshaba B, Ashby D, White PD, Nazroo J, Wessely S, Bhui KS. A systematic review of chronic fatigue, its syndromes and ethnicity: prevalence, severity, co-morbidity and coping. Int J Epidemiol 2009;38:1554-1570.

49. Dorcas A, Yung P. Qigong: harmonising the breath, the body and the mind. Complementary therapies in nursing & midwifery. Nov 2003;9(4):198-202.

50. Ellithorpe RR, Settineri RA, Nicolson GL. Pilot study: Reduction of fatigue by use of a dietary supplement containing glycophospholipids. J Am Nutraceutical Assoc 2003;6: 23-28.

51. Emms TM, Robers TK, Butt HL, et al. Food intolerance in chronic fatigue syndrome. Abstract #15 presented at the American Association for Chronic Fatigue Syndrome conference. January 2001. Seattle, WA

52. Erkekoglu P, Baydar T. Evaluation of the protective effect of ascorbic acid on nitrite- and nitrosamine-induced cytotoxicity and genotoxicity in human hepatoma line. Toxicology mechanisms and methods. Feb 2010;20(2):45-52.

53. Evengrd B, Grans H, Wahlund E, Nord CE. Increased number of Candida albicans in the faecal microflora of chronic fatigue syndrome patients during the acute phase of illness. Scandinavian journal of gastroenterology. Dec 2007;42(12):1514-1515.

54. Eymard D, Lebel F, Miller M, Turgeon F. Human herpesvirus 6 and chronic fatigue syndrome. The Canadian journal of infectious diseases = Journal canadien des maladies infectieuses. Jul 1993;4(4):199-202.

55. FDA. U.S. Food and Drug Administration website. Drugs page. Drug Development for Myalgic Encephalomyelitis and Chronic Fatigue Syndrome (ME and CFS): Questions and Answers. Available at: http://www.fda.gov/Drugs/NewsEvents/ucm337759.htm. Last updated 2/5/2013. Accessed 5/23/2014.

56. Ferré Ybarz L, Cardona Dahl V, Cadahia Garcia A, Ruiz E, Vazquez A, Fernandez de Sevilla T, Alegre Martin J. [Prevalence of atopy in chronic fatigue syndrome]. Allergologia et immunopathologia. Jan-Feb 2005;33(1):42-47.

57. Ferri FF. Ferri’s Clinical Advisor. Chronic Fatigue Syndrome. Available at: www.clinicalkey.com. Copyright  2014. Accessed 5/23/2014.

58. Flock MR, Rogers CJ, Prabhu KS, et al. Immunometabolic role of long-chain omega-3 fatty acids in obesity-induced inflammation. Diabetes Metab Res Rev. 2013;29(6):431-45.

59. Forsyth LM, Preuss HG, MacDowell AL, Chiazze L, Birkmayer GD, Bellanti JA. Therapeutic effects of oral NADH on the symptoms of patients with chronic fatigue syndrome. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;82:185-191.

60. Frissora CL, Koch KL. Symptom overlap and commorbidity or irritable bowel syndrome with other conditions. Current Gastroenterol Rep 2005;7:264-271.

61. Frith J, Zalewski P, Klawe JJ, Pairman J, Bitner A, Tafil-Klawe M et al. Impaired blood pressure variability in chronic fatigue syndrome – a potential biomarker. QJ Med 2012;105:831-838.

62. Fukuda K, Straus SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff A. The Chronic Fatigue Syndrome: A comprehensive approach to its definition and study. Ann Intern Med 1994;121:953-959.

63. Gaby AR. Intravenous nutrient therapy: the “Myers’ cocktail”. Altern Med Rev. 2002;7(5):389-403.

64. Ginter E, Simko V. Polyunsaturated fatty acids n-3; new data on heart disease, cancer, immune resistance, and mental depression. Bratislavia Lek Listy 2010;111:680-685.

65. Griffith JP, Zarrouf FA. A systematic review of chronic fatigue syndrome: don't assume it's depression. Primary care companion to the Journal of clinical psychiatry. 2008;10(2):120-128.

66. Guralnik JM, Ershler WB, Schrier SL, Picozzi VJ. Anemia in the elderly: a public health crisis in hematology. Am Soc Hematol 2005;528-530.

67. Harlow BL, Signorello LB, Hall JE, Dailey C, Komaroff AL. Reproductive correlates of chronic fatigue syndrome. The American journal of medicine. Sep 28 1998;105(3a):94s-99s.

68. Harrington ME. Neurobiological studies of fatigue. Progress in neurobiology. Nov 2012;99(2):93-105.

69. Heap LC, Peters TJ, Wessely S. Vitamin D status in patients with chronic fatigue syndrome. J Royal Soc Med

70. 1999;92:183-185.

71. Henderson TA. Valacyclovir treatment of chronic fatigue in adolescents. Advances Mind Body Med 2014;28:4-14.

72. Hickie I, Davenport T, Wakefield D, Vollmer-Conna U, Cameron B, Vernon SD, . . . Lloyd A. Post-infective and chronic fatigue syndromes precipitated by viral and non-viral pathogens: prospective cohort study. BMJ (Clinical research ed.). Sep 16 2006;333(7568):575.

73. Hickie I, Lloyd A, Wakefield D, Parker G. The psychiatric status of patients with the chronic fatigue syndrome. Br J Psychiatry 1990;156:534-540.

74. Hillert L, Jovanovic H, Ahs F, Savic I. Women with multiple chemical sensitivity have increased harm avoidance and reduced 5-HT(1A) receptor binding potential in the anterior cingulate and amygdala. PloS one. 2013;8(1):e54781.

75. Himmel PB, Seligman. A pilot study employing dehydroepiandrosterone (DHEA) in the treatment of chronic fatigue syndrome. J Clin Rheumatol 1999;5:56-59.

76. Hock AD. Divalent cations, hormone, psyche and soma: Four case reports. J Chronic Fatigue Syndrome 2000;6:117- 131.

77. Hoeck AD, Pall ML. Will vitamin D supplementation ameliorate diseases characterized by chronic inflammation and fatigue Medical hypotheses. Feb 2011;76(2):208-213.

78. Hovington CL, McGirr A, Lepage M, Berlim MT. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression and schizophrenia: a systematic review of recent meta-analyses. Ann Med 2013;45:308-321.

79. Hsu WY, Cheng CH, Liao KK, Lee IH, Lin YY. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor functions in patients with stroke: A meta-analysis. Stroke 2012;43:1849-1857.

80. Huertas R, Campos Y, Diaz E, Esteban J, Vechietti L, Montanari G, . . . Arenas J. Respiratory chain enzymes in muscle of endurance athletes: effect of L-carnitine. Biochemical and biophysical research communications. Oct 15 1992;188(1):102-107.

81. Hutson PH, Pennick M, Secker R. Preclinical pharmacokinetics, pharmacology and toxicology of lisdexamfetamine: A novel d-amphetamine pro-drug. Neuropharmacology. Mar 1 2014.

82. Hyman SE, Nestler EJ. Initiation and adaptation: a paradigm for understanding psychotropic drug action. The American journal of psychiatry. Feb 1996;153(2):151-162.

83. Ishaque S, Shamseer L, Bukutu C, Vohra S. Rhodiola rosea for physical and mental fatigue: a systematic review. BMC Complement Alt Med 2012;12:70.

84. Ismail Y, Ismail AA, Ismail AA. The underestimated problem of using serum magnesium measurements to exclude magnesium deficiency in adults; a health warning is needed for "normal" results. Clinical chemistry and laboratory medicine: CCLM / FESCC. Mar 2010;48(3):323-327.

85. Jacobson W, Saich T, Borysiewicz LK, Behan WM, Behan PO, Wreghitt TG. Serum folate and chronic fatigue syndrome. Neurology 1993;43:2645-2647.

86. James LC, Folen RA. EEG biofeedback as a treatment for chronic fatigue syndrome: a controlled case report. Behavioral medicine (Washington, D.C.). Summer 1996;22(2):77-81.

87. Jason L. Problems with the New CDC CFS Prevalence Estimates. International Association for Chronic Fatigue Syndrome / Myalgic Encephalitis. Available at: http://www.iacfsme.org/IssueswithCDCEmpiricalCaseDefinitionandPrev/tabid/105/Default.aspx. Accessed 07/16/2014.

88. Jay SJ. Tobacco use and chronic fatigue syndrome, fibromyalgia and tempomandibular disorder. Arch Intern Med 2000;160:2398-2399.

89. Jo IH, Bang KH, Kim YC, Lee JW, Seo AY, Seong BJ, . . . Kim HS. Rapid Identification of Ginseng Cultivars (Panax ginseng Meyer) Using Novel SNP-Based Probes. Journal of ginseng research. Nov 2011;35(4):504-513.

90. Jones R, Brasington R, Shepherd R, Baustian GH, Murray JL. Clinical Key: First Consult. Chronic fatigue syndrome. Available at www.clinicalkey.com. Revised 4/1/2011. Accessed 4/10/14.

91. Jones WM, van Ophem PW, Pospischil MA, Ringe D, Petsko G, Soda K, Manning JM. The ubiquitous cofactor NADH protects against substrate-induced inhibition of a pyridoxal enzyme. Protein science: a publication of the Protein Society. Dec 1996;5(12):2545-2551.

92. Katerndahl DA, Bell IR, Palmer RF, Miller CS. Chemical intolerance in primary care settings: Prevalence, comorbidity, and outcomes. Ann Family Med 2012;10:357-365.

93. Kennel KA, Drake MT, Hurley DL. Vitamin D deficiency in adults: when to test and how to treat. Mayo Clinic proceedings. Aug 2010;85(8):752-757; quiz 757-758.

94. Kiefer D, Pantuso T. Panax ginseng. American family physician. Oct 15 2003;68(8):1539-1542.

95. Kilic M. Effect of fatiguing bicycle exercise on thyroid hormone and testosterone levels in sedentary males supplemented with oral zinc. Neuro Endocrinol Lett 2007;681-685.

96. Kim HG, Cho JH, Yoo Sr, Lee JS, Han JM, Lee NH, et al. Anti-fatigue effects of Panax ginseng C.A. Meyer: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. PLOS ONE 2013;8:e61271.

97. Kim JA, Son JH, Song SB, Yang SY, Kim YH. Sterols isolated from seeds of Panax ginseng and their antiinflammatory activities. Pharmacognosy magazine. Apr 2013;9(34):182-185.

98. King M, Kingery J, Casey B. Diagnosis and evaluation of heart failure. Am Fam Physician 2012;85:1161-1168.

99. Kipen HW, Hallman W, Kang H, Fielder N, Natelson BH. Prevalence of chronic fatigue and chemical sensitivities in Gulf Registry Veterans. Arch Environ Health 1999;54:313-318.

100. Kirkpatrick JN. Occult carbon monoxide poisoning. The Western journal of medicine. Jan 1987;146(1):52-56.

101. Klimas NG, Koneru AO. Chronic fatigue syndrome: Inflammation, immune function, and neuroendocrine interactions. Curr Rheumatology Rep 2007;9:482-487.

102. Koslik HJ, Hamilton G, Golomb BA. Mitochondrial dysfunction in Gulf War illness revealed by 31Phosphorus Magnetic Resonance Spectroscopy: a case-control study. PloS one. 2014;9(3):e92887.

103. Kudoh Y, Aoyama S, Torii T, Chen Q, Nagahara D, Sakata H, Nozawa A. The effects of oral L-carnitine supplementation on physical capacity and lipid metabolism in chronic hemodialysis patients. Nephron extra. Jan 2014;4(1):33-41.

104. Kulkarni SK, Dhir A. Withania somnifera: an Indian ginseng. Progress in neuro-psychopharmacology & biological psychiatry. Jul 1 2008;32(5):1093-1105.

105. Kuratsune H, Yamaguti K, Sawada M, Kodate S, Machii T, Kanakura Y, Kitani T. Dehydroepiandrosterone sulfate deficiency in chronic fatigue syndrome. Int J Mole Med 1998;1:143-146.

106. Kuratsune H, Yamaguti K, Takahashi M, Misaki H, Tagawa S, Kitani T. Acylcarnitine deficiency in chronic fatigue syndrome. Clin Infect Dis 1994;18(supplement 1):S62-S67.

107. Lanier JB, Mote MB, Clay EC. Evaluation and management of orthostatic hypotension. American family physician. Sep 1 2011;84(5):527-536.

108. Lee FT, Kuo TY, Liou SY, Chien CT. Chronic Rhodiola rosea extract supplementation enforces exhaustive swimming tolerance. The American journal of Chinese medicine. 2009;37(3):557-572.

109. Lee J, Taneja V, Vassallo R. Cigarette smoking and inflammation: cellular and molecular mechanisms. Journal of dental research. Feb 2012;91(2):142-149.

110. Lee NH, Yoo SR, Kim HG, Cho JH, Son CG. Safety and tolerability of Panax ginseng root extract: a randomized, placebo-controlled, clinical trial in healthy Korean volunteers. Journal of alternative and complementary medicine (New York, N.Y.). Nov 2012;18(11):1061-1069.

111. Lerner AM, Beqaj SH, Deeter RG, Fitzgerald JT. Valacyclovir treatment in Epstein-Barr Virus subset chronic fatigue syndrome: thirty-six month follow up. In Vivo 2007;21:707-714.

112. Lewis I, Pairman J, Spickett G, Newton JL. Clinical chararcteristics of a novel subgroup of chronic fatigue syndrome patients with postural orthostatic tachycardia syndrome. J Internal Medicine 2013;273:501-510.

113. Lieberman JA. Obstructive sleep apnea (OSA) and excessive sleepiness associated with OSA: recognition in the primary care setting. Postgrad Med 2009;121:33-41.

114. Lind R, Berstad A, Hatlebakk J, Valeur J. Chronic fatigue in patients with unexplained self-reported food hypersensitivity and irritable bowel syndrome: validation of a Norwegian translation of the Fatigue Impact Scale. Clinical and experimental gastroenterology. 2013;6:101-107.

115. Logan AC, Wong C. Chronic fatigue syndrome: oxidative stress and dietary modifications. Alternative medicine review : a journal of clinical therapeutic. Oct 2001;6(5):450-459.

116. Lugade AA, Bogner PN, Thatcher TH, Sime PJ, Phipps RP, Thanavala Y. Cigarette smoke exposure exacerbates lung inflammation and compromises immunity to bacterial infection. Journal of immunology (Baltimore, Md. : 1950). Jun 1 2014;192(11):5226-5235.

117. Maassen JA, Janssen GM, Lemkes HH. Mitochondrial diabetes mellitus. Journal of endocrinological investigation. May 2002;25(5):477-484.

118. Maes M, Mihaylova I, De Ruyter M. Lower serum zinc in chronic fatigue syndrome (CFS): Relationships to immune dysfunctions and relevance for the oxidative stress status in CFS. J Affective Disorders 2006;90:141-147.

119. Maes M, Mihaylova I, Kubera M, Uytterhoeven M, Vrydags N, Bosmans E. Coenzyme Q10 deficiency in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome is related to fatigue, autonomic, and neurocognitive symptoms and is another risk factor explaining the early mortality in ME/CFS due to cardiovascular disorders. Neuoendrocrinol Lett 2009;30:470-478.

120. Maes M, Twisk FNM, Ringel K. Inflammatory and cell-mediated immune biomarkers in myalgic encephalomyelitis / chronic fatigue syndrome and depression: Inflammatory markers are higher in myalgic encephalomyelitis / chronic fatigue than in depression. Psychother Psychosom 2012;81:286-295.

121. Maggio M, Colizzi E, Fisichella A, Valenti G, Ceresini G, Dall’Aglio E, et al. Stress hormones, sleep deprivation and cognition in older adults. Maturitas 2013;76:22-44.

122. Maharaj D, Gomez-Marin O, Lewis-Ximenez LL, Riley R, Albarracin C. Serum G-CSF levels in patients undergoing G- CSF/chemotherapy mobilized peripheral stem cell harvest and predictors of neutrophil and platelet recovery. Leukemia. Oct 1995;9 Suppl 1:S113-117.

123. Maric D, Brkic S, Mikic AN, Tomic S, Cebovic T, Turkulov V. Multivitamin mineral supplementation in patients with chronic fatigue syndrome. Med Sci Monitor 2014;20:47-53.

124. Mariman A, Delesie L, Tobback E, Hanoulle I, Sermijn E, Vermeir P, . . . Vogelaers D. Undiagnosed and comorbid disorders in patients with presumed chronic fatigue syndrome. Journal of psychosomatic research. Nov 2013;75(5):491- 496.

125. Masuda A, Kihara T, Fukudome T, Shinsato T, Minagoe S, Tei C. The effects of repeated thermal therapy for two patients with chronic fatigue syndrome. J Psychosomat Res 2005;58:383-387.

126. Mauriege P, Martel C, Langin D, Lacaille M, Despres JP, Belanger A, . . . Deshaies Y. Chronic effects of dehydroepiandrosterone on rat adipose tissue metabolism. Metabolism: clinical and experimental. Mar 2003;52(3):264- 272.

127. Mazzio E, Yoon KJ, Soliman KF. Acetyl-L-carnitine cytoprotection against 1-methyl-4-phenylpyridinium toxicity in neuroblastoma cells. Biochemical pharmacology. Jul 15 2003;66(2):297-306.

128. McBride HM, Neuspiel M, Wasiak S. Mitochondria: more than just a powerhouse. Current biology: CB. Jul 25 2006;16(14):R551-560.

129. Mehedint MG, Zeisel SH. Choline's role in maintaining liver function: new evidence for epigenetic mechanisms. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. May 2013;16(3):339-345.

130. Mendell MJ, Lei-Gomez Q, Mirer AG, Seppanen O, Brunner G. Risk factors in heating, ventilating, and air-conditioning systems for occupant symptoms in US office buildings: The USA EPA BASE Study. Indoor Air 2008:18:301-306.

131. Mhalla A, Baudic S, Ciampi de Andrade D, Gautron M, Perrot S, Teixeira MJ, et al. Long term maintenance of the analgesic effects of transcranial magnetic stimulation in fibromyalgia. Pain 2011;152:1478-1485.

132. Mingorance C, Rodriguez-Rodriguez R, Justo ML, Alvarez de Sotomayor M, Herrera MD. Critical update for the clinical use of L-carnitine analogs in cardiometabolic disorders. Vascular health and risk management. 2011;7:169-176.

133. Moller MC, Radestad AF, Von Schoultz B, Bartfai A. Effect of estrogen and testosterone replacement therapy on cognitive fatigue. Gynecol Endocrinol 2013;29:173-176.

134. Molyneux SL, Young JM, Florkowski CM, Lever M, George PM. Coenzyme Q10: is there a clinical role and a case for measurement The Clinical biochemist. Reviews / Australian Association of Clinical Biochemists. May 2008;29(2):71- 82.

135. Montoya J. Randomized, Double-Blind, Placebo Controlled Study to Evaluate the Safety, Tolerability, and Efficacy of Methylphenidate Hydrochloride as a Treatment for Chronic Fatigue Syndrome in Patients Taking a CFS-Specific  Nutrient Formula. ClinicalTrials.gov [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US). 5/7/2014. Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01966276term=NCT01966276&rank=1. NLM Identifier: NCT01966276.

136. Montoya JG, Kogelnik AM, Bhangoo M, Lunn MR, Flamand L, Merrihew LE, . . . Desai M. Randomized clinical trial to evaluate the efficacy and safety of valganciclovir in a subset of patients with chronic fatigue syndrome. Journal of medical virology. Dec 2013;85(12):2101-2109.

137. Morelli V. Fatigue and chronic fatigue in the elderly: Definitions, diagnoses, and treatments. Clin Geriatr Med 2011;27:673-686.

138. Morris G, Maes M. Mitochondrial dysfunction in myalgic encephalomyelitis/ chronic fatigye syndrome explained by activated immune-inflammatory, oxidative and nitrosative stress pathways. Metab Brain Dis 2014;29:19-36.

139. Moss-Morris R, Deary V, Castell B. Chronic fatigue syndrome. Handbook of clinical neurology. 2013;110:303-314.

140. Mott TF, McConnon ML, Rieger BP. Subacute to chronic mild traumatic brain injury. Am Fam Physician. 2012;86(11):1045-51.

141. Myhill S, Booth NE, McLaren-Howard J. Chronic fatigue syndrome and mitochondrial dysfunction. International journal of clinical and experimental medicine. 2009;2(1):1-16.

142. Nacul LC, Lacerda EM, Campion P, Pheby D, DeDrachler M Leite JC, et al. The functional status and well being of people with mylagic encephalomyelitis/chronic fatigue syndromes and their careers. BMC Public Health 2011;11:402.

143. Nacul LC, Lacerda EM, Sakellariou D.Is there an association between exposure to chemicals and chronic fatigue syndrome Review of the evidence. Bulletin IACFS/ME 2009;17:3-15.

144. Nakatomi Y, Mizuno K, Ishii A, Wada Y, Tanaka M, Tazawa S, et al. Neuroinflammation in patients with chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: An 11C-(R)-PK11195 PET study. J Nucl Med. 2014; 55(6):945-950.

145. Natella F, Leoni G, Maldini M, Natarelli L, Comitato R, Schonlau F, . . . Canali R. Absorption, Metabolism, and Effects at Transcriptome Level of a Standardized French Oak Wood Extract, Robuvit, in Healthy Volunteers: Pilot Study. Journal of agricultural and food chemistry. 2014;62(2):443-453.

146. NCI. National Cancer Institute. Cancer Drug Information: Filgrastim. Available at: http://www.cancer.gov/cancertopics/druginfo/filgrastimUpdated 7/10/2013. Accessed: 8/18/2014.

147. Neu D, Mairesse O, Montana X, Gilson M, Corazza F, Lefevre N, . . . Verbanck P. Dimensions of pure chronic fatigue: psychophysical, cognitive and biological correlates in the chronic fatigue syndrome. European journal of applied physiology. May 31 2014.

148. Nicolson GL. Mitochondrial dysfunction and chronic disease: treatment with natural supplements. Alt Ther Health Med 2013;19: In Press

149. Nijhof SL, Rutten JM, Uiterwaal CS, Bleijenberg G, Kimpen JL, Putte EM. The role of hypocortisolism in chronic fatigue syndrome. Psychoneuroendocrinology. Apr 2014;42:199-206.

150. Nijs J, Meeus M, Van Oosterwijck J, Roussel N, De Kooning M, Ickmans K, Matic M. Treatment of central sensitization in patients with 'unexplained' chronic pain: what options do we have Expert opinion on pharmacotherapy. May 2011;12(7):1087-1098.

151. Norman D, Loredo JS. Obstructive sleep apnea in older adults. Clin Geriatr Med 2008;24:151-165.

152. Olson LG, Ambrogetti A, Sutherland DC. A pilot randomized controlled trial of dexamphetamine in patients  with chronic  fatigue syndrome. Psychosomatics 2003;44: 38-43.

153. Orosz Z, Csiszar A, Labinskyy N, Smith K, Kaminski PM, Ferdinandy P, . . . Ungvari Z. Cigarette smoke-induced proinflammatory alterations in the endothelial phenotype: role of NAD(P)H oxidase activation. American journal of physiology. Heart and circulatory physiology. Jan 2007;292(1):H130-139.

154. Ozguner M, Azik MF, Tavil B, Bozkaya I, Koksal Y, Canal E, . . . Tunc B. Do two different stem cell grafts: G-CSF stimulated and unstimulated bone marrow differ according to hematopoietic colony forming capacity Transfusion and apheresis science : official journal of the World Apheresis Association : official journal of the European Society for Haemapheresis. Jun 2014;50(3):467-472.

155. Panossian A, Wikman G. Evidence-based efficacy of adaptogens in fatigue, and molecular mechanisms related to their stress-protective activity. Current clinical pharmacology. Sep 2009;4(3):198-219.

156. Papadopoulos AS, Cleare AJ. Hypothalmic-pituitary-adrenal axis dysfunction in chronic fatigue syndrome. Nat Rev Endocrinol 2012;8:22-32.

157. Piwowarski J, Granica S, Kiss A. Influence of gut flora-derived ellagitannins' metabolites-urolithins on production and release of pro-inflammatory factors from stimulated neutrophils in the context of cardiovascular disease prevention. Planta medica. 2013;79(13):SL52.

158. Plioplys AV, Plioplys S. Amantadine and L-carnitine treatment of chronic fatigue syndrome. Neuropsychobiology 1997;35:16-23.

159. Plioplys AV, Plioplys S. Serum levels of carnitine in chronic fatigue syndrome: clinical correlates. Neuropsychobiology 1995;32:132-138.

160. Puri BK. The use of eicosapentaenoic acid in the treatment of chronic fatigue syndrome. Prostaglandins, Leukotrienes Essential Fatty Acids 2004;70:399-401.

161. Qian L, Pan N, Gong J. [Change of NOS activity in hypoxia and cold-induced blood vessels damage and its biological significance]. Zhonghua yu fang yi xue za zhi [Chinese journal of preventive medicine]. Jan 2001;35(1):57-60.

162. Racchi M, Balduzzi C, Corsini E. Dehydroepiandrosterone (DHEA) and the aging brain: flipping a coin in the "fountain of youth". CNS drug reviews. Spring 2003;9(1):21-40.

163. Rao AV, Bested AC, Beuline TM, Katzman MA, Iorio C, Berardi JM, et al. A randomized, double-blind, placebo- controlled pilot study of a probiotic in emotional symptoms of chronic fatigue syndrome. Gut Pathogens 2009;1:6

164. Reddy DS. Current pharmacotherapy of attention deficit hyperactivity disorder. Drugs today (Barc) 2013;49:647-665. Reynolds E. Vitamin B12, folic acid, and the nervous system. Lancet neurology. Nov 2006;5(11):949-960.

165. Reynolds GK, Lewis DP, Richardson AM, Lidbury BA. Comorbidity of postural orthostatic tachycardia syndrome and chronic fatigue syndrome in an Australian cohort. J Internal Medicine 2014;275:409-417.

166. Richardson J. Four cases of pesticide poisoning presenting as “ME” treated with a choline and ascorbic acid mixture. J Chronic Fatigue Syndrome 2000;6:11-21.

167. Riediger ND, Othman RA, Suh M, Moghadasian MA. A systemic review of the roles of n-3 fatty acids in health and disease. J Am Dietetic Assoc 2009;668-679.

168. Romero A, Ramos E, de Los Rios C, Egea J, Del Pino J, Reiter RJ. A review of metal-catalyzed molecular damage: protection by melatonin. Journal of pineal research. May 2014;56(4):343-370.

169. Rosanoff A, Weaver CM, Rude RK. Suboptimal magnesium status in the United States: are the health consequences underestimated Nutrition Rev 2012;70:153-164.

170. Ross SD, Estok RP, Frame D, Stone LR, Ludensky V, Levine CB. Disability and chronic fatigue syndrome. Arch Intern Med 2004;164:1098-1107.

171. Rostan EF, DeBuys HV, Madey DL, Pinnell SR. Evidence supporting zinc as an important antioxidant for skin. International journal of dermatology. Sep 2002;41(9):606-611.

172. Rude RK, Singer ER, Gruber HE. Skeletal and hormonal effects of magnesium deficiency. J Am Coll Nutr 2009;28:131-141.

173. Russell IJ, Michalek JE, Flechas JD, Abraham GE. Treatment of fibromyalgia syndrome with SuperMalic: A randomized,double blind, placebo controlled, crossover pilot study. J Rheumatol 1995;22:953-958.

174. Santaella ML, Font I, Disdier OM. Comparison of oral nicotinamide adenine dinuculeotide (NADH) versus conventional therapy for chronic fatigue syndrome. Puerto Rico Health Sci J 2004;23:89-93.

175. Sathyapalan T, Beckett S, Rigby AS, Mellor DD, Atkin SL. High cocoa polyphenol rich chocolate may reduce the burden of symptoms in chronic fatigue syndrome. Nutrition J 2010;9:55.

176. Sawalha AH, Kovats S. Dehydroepiandrosterone in systemic lupus erythematosus. Current rheumatology reports. Aug 2008;10(4):286-291.

177. Sawchuck CN, Buchwald D. Chronic fatigue syndrome. Epocrates 6/17/2013. Accesed 3/26/2014 at https://online.epocrates.com/u/2911277/chronic+fatigue+syndrome

178. Schwartz E, Holtof K. Hormone replacement therapy in the geriatric patient: Current state of the evidence and questions for the future. Estrogen, progesterone, testosterone, and thyroid hormone augmentation in geriatric clinic practice. Clin Geriatr Med 2011;27:541-559.

179. Scioli MG, Stasi MA, Passeri D, Doldo E, Costanza G, Camerini R, . . . Orlandi A. Propionyl-L-Carnitine is Efficacious in Ulcerative Colitis Through its Action on the Immune Function and Microvasculature. Clinical and translational gastroenterology. 2014;5:e55.

180. Scott LV, Salahuddin F, Cooney J, Svec F, Dinan TG. Differences in adrenal steroid profile in chronic fatigue syndrome, in depression and in health. J Affect Disorders 1999;54:129-137.

181. Shi Y, Weingarten TN, Mantilla CB, Hooten WM, Warner DO. Smoking and pain: pathophysiology and clinical implications. Anesthesiology. Oct 2010;113(4):977-992.

182. Singh N, Bhalla M, de Jager P, Gilca M. An overview on ashwagandha: a Rasayana (rejuvenator) of Ayurveda. African journal of traditional, complementary, and alternative medicines: AJTCAM / African Networks on Ethnomedicines.2011;8(5 Suppl):208-213.

183. Skapinakis P, Lewis G, Mavreas V. Temporal relations between unexplained fatigue and depression: Longitudinal data from an international study in primary care. Psychosomatic Med. 2004;66:330-335.

184. Stanworth RD, Jones TH. Testosterone for the aging male; current evidence and recommended practice. Clinical interventions in aging. 2008;3(1):25-44.

185. Stejskal VD, Danersund A, Lindvall A, Hudecek R, Nordman V, Yaqob A, et al. Metal-specific lymphocytes: biomarkers of sensitivity in man. Neuro Endocrinol Lett 1999;20: 289-298.

186. Straus SE, Dale JK, Wright R, Metcalfe DD. Allergy and the chronic fatigue syndrome. The Journal of allergy and clinical immunology. May 1988;81(5 Pt 1):791-795.

187. Strayer DR, Carter WA, Brodsky I, Cheney P, Peterson D, Salvato P, et al. A controlled clinical trial with a specifically configured RNA drug, Poly(I).poly(C12U), in chronic fatigue syndrome. Clin Infect Dis 1994;18 Supplement 1:S88-S95.

188. Strayer DR, Carter WA, Stouch BC, Stevens SR, Bateman L, Cimoch PJ, et al. A double-blind, placebo-controlled, randomized, clinical trial of the TLR-3 agonist rintatolimod in severe cases of chronic fatigue syndrome. PLOS ONE 2012;7:e31334.

189. Stringer EA, Baker KS, Carroll IR, Montoya JG, Chu L, Maecker HT, Younger JW. Daily cytokine fluctuations, driven by leptin, are associated with fatigue severity in chronic fatigue syndrome: evidence of inflammatory pathology. Journal of translational medicine. 2013;11:93.

190. Sullivan A, Nord CE, Evengard B. Effect of supplement with lactic-acid producing bacteria on fatigue and physical activity in patients with chronic fatigue syndrome. Nutr J 2009;8:4.

191. Sun GC. Qigong: bio-energy medicine. Journal of alternative and complementary medicine (New York, N.Y.). Oct 2008;14(8):893.

192. Tate DJ, Jr., Miceli MV, Newsome DA. Zinc protects against oxidative damage in cultured human retinal pigment epithelial cells. Free radical biology & medicine. Mar 1999;26(5-6):704-713.

193. Taylor RR, O’Brien J, Kielhofner G, Lee SW, Katz B, Mears C. The occupational and quality of life consequences of chronic fatigue syndrome / malgic encephalomyelitis in young people. Br J Occupat Therapy 2010;73:524-530.

194. Teitelbaum JE, Bird B, Greenfield RM, Weiss A, Muenz L, Gould L. Effective treatment of chronic fatigue syndrome: A randomized, double-blind, placebo-controlled, intent to treat study. J Chronic Fatigue Syndrome 2001;8:3-28.

195. Teitelbaum JE, Johnson C, St. Cyr J. The use of D-ribose in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia: A pilot study. J Altern Compliment Med 2006;12:857-862.

196. Thornton MJ. Estrogens and aging skin. Dermato-endocrinology. Apr 1 2013;5(2):264-270.

197. Tomassini V, Pozzilli C, Onesit E, Pasqualetti P, Marinelli F, Pisani A, et al. Comparison of the effects of acetyl L- carnitine and amantadine for the treatment of fatigue in multiple sclerosis: results of a pilot, randomized, double-blind, crossover trial. J Neurol Sci 2004; 218:103-108

198. Torres NI, Castilla V, Bruttomesso AC, Eiras J, Galagovsky LR, Wachsman MB. In vitro antiviral activity of dehydroepiandrosterone, 17 synthetic analogs and ERK modulators against herpes simplex virus type 1. Antiviral research. Jul 2012;95(1):37-48.

199. Trabal J, Leyes P, Fernandez-Sola J, Forga M, Fernandez-Huerta J. Patterns of food avoidance in chronic fatigue syndrome: is there a case for dietary recommendations Nutricion hospitalaria. Mar-Apr 2012;27(2):659-662.

200. UMMC. University of Maryland Medical Center. Chronic fatigue syndrome. Available at: http://umm.edu/health/medical/reports/articles/chronic-fatigue-syndrome. Last updated 6/21/2013. Accessed 8/1/2014.

201. Van Den Eede F, Moorkens G, Van Houdenhove B, Cosyns P, Claes SJ. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in chronic fatigue syndrome. Neuropsychobiology. 2007;55(2):112-120.

202. Van Heukelom RO, Prins JB, Smits MG, Bleijenberg G. Influence of melatonin on fatigue severity in patients with chronic fatigue syndrome and late melatonin secretion. Eur J Neurology 2006;13:55-60.

203. Vermeulen RCW, Scholte HR. Exploratory open label, randomized study of acetyl- and propionylcarnitine in chronic fatigue syndrome. Psychosomatic Med 2004;66:276-282.

204. Vitiello B. Long-term effects of stimulant medications on the brain: possible relevance to the treatment of attention deficit hyperactivity disorder. Journal of child and adolescent psychopharmacology. Spring 2001;11(1):25-34.

205. Wang GJ, Volkow ND, Wigal T, Kollins SH, Newcorn JH, Telang F, . . . Swanson JM. Long-term stimulant treatment affects brain dopamine transporter level in patients with attention deficit hyperactive disorder. PloS one. 2013;8(5):e63023.

206. Wang J, Li S, Fan Y, Chen Y, Liu D, Cheng H, . . . Zhou Y. Anti-fatigue activity of the water-soluble polysaccharides isolated from Panax ginseng C. A. Meyer. Journal of ethnopharmacology. Jul 20 2010;130(2):421-423.

207. Ward MH, DeLisle H, Shores JH, Slocum PC, Foresman BH. Chronic fatigue complaints in primary care: incidence and diagnostic patterns. The Journal of the American Osteopathic Association. Jan 1996;96(1):34-46, 41.

208. Watt T, Oberfoell S, Balise R, et al. Respose to valganciclovir in chronic fatigue syndrome patients with human herpesvirus 6 and Epstein-Barr virus IgG antibody titer. J Med Virol. 2012;84(12):1967-74.

209. Wearden AJ, Morriss RK, Mullis R, Strickland PL, Pearson DJ, Appleby L, et al. Randomised, double-blind, placebo- controlled treatment trial of fluoxetine and graded exercise for chronic fatigue syndrome. Br J Psychiatry 1998;172:485- 490.

210. Weingarten TN, Podduturu VR, Hooten WM, Thompson JM, Luedtke CA, Oh TH. Impact of tobacco use in patients presenting to a multidisciplinary outpatient treatment program for fibromyalgia. Clin J Pain 2009;25:39-43.

211. Weiss EP, Villareal DT, Fontana L, Han DH, Holloszy JO. Dehydroepiandrosterone (DHEA) replacement decreases insulin resistance and lowers inflammatory cytokines in aging humans. Aging. May 2011;3(5):533-542.

212. Werbach MR. Nutritional strategies for treating  chronic  fatigue  syndrome. Alt Med Rev 2000;5:93-108.

213. Wessely S, Chalder T, Hirsch S, Wallace P, Wright D. Psychological symptoms, somatic symptoms, and psychiatric disorder in chronic fatigue and chronic fatigue syndrome: a prospective study in the primary care setting. The American journal of psychiatry. Aug 1996;153(8):1050-1059.

214. Wicks TC. AANA Journal course: update for nurse anesthetists--magnesium homeostasis and deficiency. AANA journal. Apr 1999;67(2):171-179.

215. Witham M, Kennedy G, Belch J, Hill A, Khan F. Association between vitamin D status and markers of vascular health in patients with chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (CFS/ME). International journal of cardiology. Apr 2 2014.

216. Witkowski M, Hubert J, Mazur A. Methods of assessment of magnesium status in humans: a systematic review. Magnesium research: official organ of the International Society for the Development of Research on Magnesium. Dec 2011;24(4):163-180.

217. Woolf K, Manore MM. B-vitamins and exercise: does exercise alter requirements Int J Nutr Exerc Metab 2006;16:453-484.

218. Wu YH, Swaab DF. The human pineal gland and melatonin in aging and Alzheimer's disease. Journal of pineal research. Apr 2005;38(3):145-152.

219. Xu S, Hoglund M, Hakansson L, Venge P. Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) induces the production of cytokines in vivo. British journal of haematology. Mar 2000;108(4):848-853.

220. Yamamura S, Morishima H, Kumano-go T, Suganuma N, Matsumoto H, Adachi H, et al. The effect of Lactobacillus helveticus fermented milk on sleep and health perception in elderly subjects. Eur J Clin Nutr 2009;63:100-105.

221. Yancey JR, Thomas SM. Chronic fatigue syndrome: Diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2012;86:741-746.

222. Yasui M, Yoshimura T, Takeuchi S, Tokizane K, Tsuda M, Inoue K, Kiyama H. A Chronic fatigue syndrome model demonstrates mechanical allodynia and muscular hyperalgesia via spinal microglial activation. Glia. Sep 2014;62(9):1407-1417.

223. Yoshiuchi K. [Psychological symptoms in chronic fatigue syndrome]. Nihon rinsho. Japanese journal of clinical medicine. Jun 2007;65(6):1023-1027.

224. Young JL. Use of lisdexamfetamine dimesylate in treatment of executive functioning deficits and chronic fatigue syndrome: A double-blind, placebo-controlled study. Psychiatry Res 2013;207:127-133.

225. Yun MJ, Kang DM, Lee KH, Kim YK, Kim JE. Multiple chemical sensitivity caused by exposure to ignition coal fumes: a case report. Annals of occupational and environmental medicine. 2013;25(1):32.

226. Ziem G Understanding patients with multiple chemical sensitivity. Am Family Physician 1999;59:2001

227. Zvolensky MJ, McMillan K, Gonzalez A, Asmundson GJ. Chronic pain and cigarette smoking and nicotine dependence among a representative sample of adults. Nicotine & tobacco research: official journal of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. Dec 2009;11(12):1407-1414.