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子宫肌瘤营养干预:绿茶、维生素D、黑升麻

时间:2021-01-15 10:19 阅读:429 来源:朴诺健康研究院

目  录

一、概述

二、介绍

三、背景

四、风险因素

五、体征和症状

六、诊断

七、常规治疗

八、新颖和新兴策略

九、饮食和生活方式方面的考虑

十、综合干预

十一、参考文献


一、概述

摘要和速览

  1. 子宫肌瘤是子宫的异常生长,会引起盆腔疼痛和经期延长出血等症状。重要的是,肌瘤不是癌症,通常不会癌变。实际上,大多数妇女在生命中的某些时候会患有子宫肌瘤,且几乎没有任何症状。

  2. 此文涵盖子宫肌瘤的病因和常规治疗方案,以及与子宫肌瘤风险降低相关的饮食和生活方式方面的考虑以及似乎很有希望的新兴的医学方法,以及可能辅助常规治疗的几种膳食补充剂。

  3. 此文中的策略,加上适当的医学治疗,可以提供一种确保子宫健康的综合方法。

  4. 绿茶已在临床试验中显示出有助于缓解与肌瘤有关症状的作用,并且在一些观察性研究中,维生素D水平过低与形成肌瘤有关。

子宫肌瘤是子宫壁内平滑肌的非癌性生长,它们是女性中最常见的盆腔良性肿瘤。多达75%的女性一生中都会有子宫肌瘤,其中大多数不会引起任何症状,并且会在生殖期发生。幸运的是,诸如绿茶之类的天然综合干预措施可能有助于缓解与肌瘤相关的症状。

子宫肌瘤的危险因素

  1. 雌激素和孕酮水平较高

  2. 较高的体重和体重指数(BMI)

  3. 种族(非裔美国女性的风险是白人女性的3倍)

  4. 具有子宫肌瘤一级亲属的女性自身发生肌瘤的机会增加2.5倍

子宫肌瘤相关症状

子宫肌瘤通常不会引起明显的体征或症状,但可能出现以下情况:

  1. 大量,长时间的经血

  2. 骨盆疼痛或饱胀

  3. 尿频或尿失禁增加

常规治疗

对于需要干预的肌瘤,可以通过医学或手术方式进行治疗。

  1. 药物(促性腺激素释放激素激动剂,抗孕激素治疗剂,氨甲环酸,非甾体抗炎药[NSAIDs])

  2. 微创手术(子宫动脉栓塞,子宫内膜消融和磁共振引导的聚焦超声手术)

  3. 外科手术(子宫切除术和子宫肌瘤切除术)

注意:一种称为子宫动力粉碎术的手术方法包括将子宫组织切成小块,以便可以通过腹腔镜手术将其切除。有研究报告了2014年7月该程序的危险性,以及FDA缺乏对该程序的监督以及对的妇女保护。

子宫肌瘤的天然疗法

生活方式和饮食变化:

  1. 食用更多的蔬菜,水果和乳制品,重点是低血糖指数的食物

  2. 每周至少锻炼七个小时

综合干预:

  1. 绿茶和EGCG:表没食子儿茶素没食子酸酯(EGCG)是在绿茶中发现的一种多酚,被发现可显着减少肌瘤体积和症状。

  2. 维生素D:血清维生素D含量较低的女性更容易患子宫肌瘤。

  3. 姜黄素:姜黄素已被报道能够抑制肌瘤细胞生长。

  4. 黑升麻提取物:已发现黑升麻有助于减少更年期症状和肌瘤女性的肌瘤大小。


二、介绍

子宫肌瘤,也称为子宫平滑肌瘤,是子宫的非癌性生长。它们是女性中最常见的骨盆良性肿瘤(Eltoukhi 2014; Bulun 2013; Mitwally 2013; Mayo Clinic 2014a; Stine 2014; Hodge 2007)。尽管争议很大,有些资料仍明确指出子宫肌瘤不会转化为癌症,但另一些数据表明转化的风险非常小(Clement 1993)。

在一项针对35岁至49岁女性的美国研究中,非裔美国人女性子宫肌瘤的发病率在35岁时占60%,到50岁时子宫肌瘤的发病率增至80%以上,而患病白人女性则在35岁年龄段中占40%,到50岁时将近70%(Day Baird,2003年)。总计高达75%的女性一生中都会有子宫肌瘤,尽管它们通常不会引起症状(Ferri 2014; Mayo Clinic 2014a)。

与子宫肌瘤相关的症状包括严重的经期延长出血;骨盆疼痛,压力或饱胀;尿频或大小便失禁;便秘;不孕症以及背部或腿部疼痛(Mayo Clinic 2014a; Khan 2014)。

肌瘤的大小,数量和位置可能有所不同,子宫肌瘤也有多种类型,每种类型均基于其位置而定(Mayo Clinic 2014a):

  1. 壁内肌瘤在子宫肌壁内生长

  2. 粘膜下肌瘤从子宫壁向子宫腔生长并进入子宫腔

  3. 浆膜下肌瘤向子宫外侧生长

  4. 宫颈肌瘤位于子宫的子宫颈(Mitwally 2013)

子宫肌瘤的治疗通常取决于女性的症状和维持生育能力的愿望。传统的治疗选择包括使用促性腺激素释放激素激动剂,它可以暂时停止月经周期并帮助减少肌瘤大小;控制过多出血主要采用雌激素/孕激素激素治疗;微创手术治疗,如肌瘤切除术,以去除肌瘤;子宫动脉栓塞术,用以破坏对肌瘤的血液供应;子宫切除术(子宫切除术)等外科手术(Evans 2007)。子宫肌瘤是子宫切除术的常见指征,在美国约有三分之一的子宫切除术是由于有症状的肌瘤而进行的(Elsevier BV 2011)。

子宫切碎术可以作为腹腔镜子宫切除术的一部分进行,该过程是使用电动设备将妇女的子宫切成小块,然后通过腹部的小切口将其切除。尽管这种方法比传统的腹部子宫切除术具有较小的外科手术侵入性,但直到最近才发现有隐匿的癌性子宫组织分布在整个腹腔内的风险,这是该手术的直接结果。在外科手术切碎过程中,小块子宫组织可分散到腹腔中。尽管这在大多数情况下不会引起问题,但每350名有肌瘤的女性中就有一个肌瘤在手术时即具有未发现的恶性组织(即平滑肌肉瘤)。手术切碎可将平滑肌肉瘤细胞扩散到腹腔中,从而导致这种侵袭性癌症的扩散(Park 2011)。鉴于这些启示,2014年中,美国食品药品监督管理局(FDA)警告不要使用子宫电源粉碎程序(FDA 2014a),一些保险公司停止承担这些手术的费用(Reuters 2014b)。2014年7月,有研究详细介绍了这些潜在致命程序的危险性,并阐述了哈佛医学院和布里格姆妇女医院的Hooman Noorchashm博士及其妻子Amy Reed的辛勤工作,在经历子宫动力粉碎后发展出一种罕见形式的子宫癌。Noorchashm博士和Reed坚持不懈地开展运动以揭露子宫电源动力粉碎的缺点,最终也使得一些医疗中心改变了他们在子宫动力粉碎方面的立场。

在本协议中,您将了解子宫肌瘤的成因,以及它们如何发展和如何常规治疗。您将发现几种新颖且新兴的治疗方法,这些方法可能会改善肌瘤患者的预后。此外,我们将回顾一些可能有助于预防子宫肌瘤的饮食和生活方式考虑因素。此外,我们将探索肌瘤的综合和天然治疗方法,例如绿茶提取物显着减少肌瘤大小以及肌瘤症状严重程度的能力。


三、背景

子宫肌瘤来源于子宫壁内的平滑肌(Mitwally 2013),肌瘤也可能位于子宫颈中。宽韧带可将子宫连接到骨盆壁,或者可以通过茎杆附着在子宫的内部或外部,在这种情况下,它们被称为带蒂平滑肌瘤。在某些情况下,肌瘤可能会在其他腹部结构中发展,这些被称为寄生性平滑肌瘤(Ferri 2014; Phupong 2003; Jebunnaher 2013)。女性可以在不同的位置有一个大小不同的单个肌瘤或多个肌瘤(Elsevier BV 2011)。

子宫肌瘤的确切原因尚不完全清楚。但是,性激素雌激素和孕激素在肌瘤的生长中起着重要作用(Mitwally 2013)。雌激素和孕酮控制着女性生殖周期中子宫内膜(子宫内膜)的生长,并有助于子宫准备怀孕(Goldsmith 2009)。子宫肌瘤的发生率在女性生命的不同激素阶段都有所波动,其中大部分发生在生殖期(Ciavattini 2013)。一些(但不是全部)研究发现,怀孕期间雌激素水平高和血流量增加会导致现有的肌瘤增大(Ferri 2014; UMMC 2014)。尽管一项研究发现大多数女性在怀孕期间的肌瘤大小没有变化,但这种效果可能取决于妊娠的中期和肌瘤的大小。在该研究中,增大的肌瘤增长不到25%(Lev-Toaff 1987; Aharoni 1988)。绝经后,当激素水平下降时,现有的肌瘤通常会缩小(Elsevier BV 2011)。

与周围正常组织相比,肌瘤含有较高水平的孕激素和雌激素受体,并且对激素刺激的反应更强。雌二醇是一种雌激素,可促进肌瘤细胞的复制,而孕酮则可阻止肌瘤细胞的死亡,这些综合作用可导致肌瘤组织生长(Elsevier BV 2011)。此外,与健康的子宫组织相比,肌瘤组织具有更高水平的芳香酶,可将睾丸激素转化为雌激素。这可能导致肌瘤组织中的雌激素水平升高,这将进一步刺激肌瘤生长(Ishikawa 2006; Bulun 2013; Ishikawa 2009)。


四、风险因素

体重

体重超过154磅的女性患肌瘤的风险是体重不足110磅的女性的三倍(Elsevier BV 2011)。在一项研究中,与无子宫肌瘤的妇女相比,有肌瘤的妇女更有可能具有更高的体重指数(He 2013)。脂肪组织将睾丸激素转化为雌激素,肥胖会导致一种称为性激素结合球蛋白的蛋白水平降低,该蛋白与雌激素和孕激素结合,从而导致更多的未结合(活性)激素。这些综合作用导致子宫内更多的雌激素和孕激素,可能导致肌瘤发育(Wise 2005; Sam 2007; Ciavattini 2013)。

种族

非洲裔美国女性患肌瘤的风险比白人女性高约3倍(Elsevier BV 2011)。尽管尚不清楚确切的原因,但肌瘤组织本身中芳香化酶水平的升高可能是造成这种情况的原因。与非白人和日本女性的肌瘤组织相比,非裔美国女性的肌瘤组织具有更高的芳香化酶水平(Ciavattini 2013; Bulun 2013; Ishikawa 2009)。

家族史和遗传学

有大量证据表明,某些子宫肌瘤病例可能涉及遗传因素(Ligon 2001)。具有子宫肌瘤一级亲属的女性患肌瘤的机会增加了2.5倍(Elsevier BV 2011)。同样,同卵双胞胎比异卵双胞胎更有可能患有肌瘤(Mayo Clinic 2014a)。

饮食习惯和酒精

有证据表明子宫肌瘤发展与饮食习惯之间存在相关性。多吃红肉,多喝酒,少吃蔬菜和水果的女性患肌瘤的几率明显更高(Mayo Clinic 2014a; Chiaffarino 1999; He 2013; Nagata 2001)。在非裔美国妇女中,长期饮酒与肌瘤风险增加有关(Wise 2004)。

高血压

一项针对超过104,000名女性的研究报告称,舒张压每升高10 mm汞柱,肌瘤发展的风险平均增加8-10%。据推测,这种增加可能是由于子宫平滑肌细胞因子的释放所致(Boynton-Jarrett 2005; Elsevier BV 2011)。

其他风险因素

与肌瘤生长风险增加相关的其他因素包括10岁之前第一次月经,没有孩子,多囊卵巢综合症,糖尿病以及40岁以上(Ciavattini 2013; Elsevier BV 2011; Islam 2013)。肌瘤与糖尿病,肥胖症,高血压和多囊卵巢综合征等一系列疾病相关,也与代谢综合征相关。代谢综合症和上述疾病通常与胰岛素抵抗和异常葡萄糖代谢有关。此文其他地方的证据也表明了这种联系,因为肌瘤似乎对抗糖尿病,胰岛素敏感性药物二甲双胍有反应。与过量的碳水化合物消耗有关;并回应运动。很多,但不是全部。


五、体征和症状

子宫肌瘤通常不会引起明显的体征或症状(Mitwally 2013),但是,肌瘤会引起疼痛,压力并显着降低生活质量(Bulun 2013; Zimmermann 2012)。症状通常取决于肌瘤的数量,位置和大小(Mayo Clinic 2014a)。在极少数情况下,过大的肌瘤会导致子宫扩张至类似于怀孕第六个月或第七个月的大小(Bulun 2013)。

子宫肌瘤最常报告的症状是月经增加和延长,即大量出血和正常月经周期以外的出血(Gonsalves 2008; Mayo Clinic 2014a; Ferri 2014; Zimmermann 2012)。其他可能的肌瘤症状包括骨盆疼痛或压力,腿部或背部疼痛,性交疼痛,尿频或尿失禁增加以及便秘。不孕或妊娠并发症,包括流产也是可能的(Zimmermann 2012; Gonsalves 2008; Mitwally 2013)。

症状也可能根据肌瘤的位置而有所不同。粘膜下肌瘤从子宫壁向子宫内腔生长并进入子宫内腔,并经常引起严重的月经出血或生育问题。浆膜下肌瘤向子宫外侧生长,并可能因相关结构受压而引起泌尿问题,直肠压力或腰酸。壁内肌瘤在子宫的肌壁内生长,可能导致长时间的沉重,疼痛和压力(Mayo Clinic 2014a)。

子宫肌瘤的较不常见并发症包括腹腔积水(腹水),腿部静脉血流缓慢或很少转变为癌性子宫肉瘤(Ferri 2014; Khan 2014; ACS 2014a)。


六、诊断

如果患者有盆腔胀满,月经出血增加或延长甚至不孕,医生可能会怀疑是否患有子宫肌瘤。有时在常规的骨盆检查中会诊断出肌瘤(Elsevier BV 2011),但为了确认子宫肌瘤的存在,医生通常使用多种诊断程序综合诊断。

超声检查

超声检查(超声)由于其实用性和相对较低的成本,是肌瘤最常用的诊断工具。但是,超声检查的准确性和诊断能力高度依赖于执行超声的技术人员,并且超声检查提供的图像不能像磁共振成像(MRI)那样始终如一地再现。超声可以经腹或经阴道进行,两者同时执行时,准确性将得到提高。与经腹部扫描相比,经阴道超声能够检测到较小的肌瘤,熟练的技术人员可通过阴道超声检查发现小至5 mm的肌瘤(Khan 2014)。

磁共振成像

如果医生不确定患者的骨盆肿块类型,则通常将MRI作为第二种诊断选择。MRI比超声检查更昂贵,当然,它具有更高的灵敏度,能够检测88-93%的患者肌瘤。同样,该扫描能够更好地区分粘膜下,壁内和浆膜下肌瘤,这对于制定未来的治疗决策很重要(Khan 2014; Mitwally 2013)。

生理盐水超声宫腔造影

生理盐水超声宫腔造影有时用于诊断目的,以补充超声检查或MRI。在此过程中,将无菌盐水注入子宫以使其扩张,从而获得更清晰的子宫生长图像,这些图像可通过超声检查获得(ACOG 2004)。图像的质量取决于子宫扩张的程度,因此取决于患者可以忍受的相关不适程度(Khan 2014)。如果女性月经出血过多或超声检查无异常,则可以使用此方法检查(Mayo Clinic 2014a)。

宫腔镜

宫腔镜检查是通过将一种小型的被点燃的腹腔镜插入子宫中进行直接观察而进行的。医生通常将盐水或二氧化碳气体注入子宫,以通过腹腔镜进行扩张和检查(Mayo Clinic 2014a)。宫腔镜检查可以是诊断性或手术性的,因为可以进行活检,并且可以在手术过程中通过手术切除一些肌瘤(Ferri 2014; UMMC 2014; ASRM 2012a; ADAM 2012; ACOG 2011)。

附加测试

肌瘤引起的大量出血可能导致缺铁性贫血(Elsevier BV 2011)。缺铁性贫血的症状包括疲劳,皮肤苍白,无力,呼吸急促,胸痛,头痛和头晕(Mayo Clinic 2014b)。医生可能会要求进行全血细胞计数(CBC)以分析红细胞的数量(Elsevier BV 2011)。

如果子宫肌瘤引起明显的泌尿系统症状,医生还可以检查患者的泌尿系统。其他检查可能包括妊娠检查,子宫颈抹片检查,红细胞沉降率和粪便潜血检查等(Ferri 2014)。


七、常规治疗

许多妇女不需要治疗子宫肌瘤,因为她们的肌瘤不会引起任何明显的症状。对于需要干预的肌瘤,可以通过医学或手术方式进行治疗(Mitwally 2013)。

药物治疗

促性腺激素释放激素激动剂。促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂,例如亮丙瑞林(Lupron)和纳法瑞林(Synarel),是非手术性治疗子宫肌瘤的常用药物(Doherty 2014)。它们抑制雌激素和孕激素的产生,导致肌瘤尺寸减小(Mayo Clinic 2014a)。可以开具GnRH激动剂以在子宫切除术或子宫肌瘤切除术之前缩小肌瘤,因为它们似乎可以改善预后,并且可以让更多的患者接受侵入性较小的阴道子宫切除术,而不是进行腹部手术(Lethaby 2001)。

GnRH激动剂的副作用类似于更年期可能伴随的症状和并发症:潮热,阴道干燥和骨质流失(Islam 2013; Magon 2011)。由于这种对骨骼的影响,FDA建议GnRH激动剂只能用于少于6个月的肌瘤短期治疗(Doherty 2014; Gargiulo 1997)。GnRH激动剂的作用是可逆的,且肌瘤在停药后约六个月趋于恢复至治疗前的大小(Golan 1996; Mayo Clinic 2014a)。

雌激素和孕激素治疗。雌激素和孕激素(合成的类孕激素药物)通常合并在口服避孕药中。对于患有与子宫肌瘤相关的大量出血症状的患者,它们通常是首选的治疗方法。但是,它们不会减小肌瘤的大小,实际上,雌激素和孕激素可能会刺激肌瘤生长。因此,对于由大型肌瘤引起的症状的患者,应谨慎使用口服避孕药(Doherty 2014)。

氨甲环酸。氨甲环酸(Lysteda)可稳定血凝块,并经常用于预防子宫肌瘤的女性经期出血,这些女性通常想要维持生育能力且无法口服避孕药(Doherty 2014; Kumsar 2011; Sweet 2012)。它是一种耐受良好的药物,可通过使血栓形成肌瘤而起作用,从而导致肌瘤细胞死亡和最终的肌瘤消退。这可能导致盆腔疼痛,恶心,疲劳和低烧症状(Doherty 2014)。

非甾体抗炎药。非类固醇抗炎药(NSAIDs),例如布洛芬(Advil)或萘普生(Aleve),通常被处方用于减轻与肌瘤相关的疼痛(UMMC 2014)。非甾体类抗炎药也能减少约30-40%的月经出血(Livshits 2010)。经血过多的妇女子宫内膜组织中前列腺素水平可能异常,而非甾体抗炎药可以通过调节这些前列腺素水平来减轻子宫出血(Smith 2007; Livshits 2010)。

对17项随机对照试验的审查发现,NSAID在减少月经过多出血方面比安慰剂有效,但比氨甲环酸效果差(Lethaby 2007)。据报道对月经严重出血有效的非甾体抗炎药包括布洛芬,甲芬那酸(Ponstel)和萘普生(ARHP 2008)。

外科手术

子宫切除术。子宫切除术是子宫的外科手术切除,可通过腹部,阴道或腹腔镜进行(Elsevier BV 2011),约有15%的子宫肌瘤女性接受子宫切除术(Ferri 2014)。一项研究发现,与接受药物治疗的妇女相比,接受子宫切除术的妇女在主观措施方面有更大的进步(Kuppermann 2004)。

在腹部子宫切除术中,通常通过腹部大切口切除子宫(Mitwally 2013),在阴道子宫切除术中,通常在阴道上切开一个切口以进入和取出子宫。与腹部子宫切除术相比,女性在阴道子宫切除术后的痛苦更少,恢复更好(Silva-Filho 2006)。

在腹腔镜子宫切除术中,通常先在腹部切开小切口,然后可以使用一种称为动力粉碎的方法切开子宫,以允许通过切口切开子宫(Nevarez Bernal 2012; Serur 2011)。但是,使用动力粉碎技术会增加散发未发现的(隐性)癌症的风险(Mitwally 2013; FDA 2014a; FDA 2014b; Nappi 2014; Della Badia 2010)。考虑到动力粉碎的风险,必要时妇女应与医疗人员讨论其他选择。

与传统的腹部子宫切除术相比,侵入性较小的手术程序不涉及动力粉碎术,包括小型腹腔镜切开术,腹腔镜内窥镜单部位手动粉碎术以及通过盲肠切开术或结肠切开术进行阴道手动粉碎术。在这些程序中,医生可通过阴道或腹壁上相对较小的切口进入子宫,若需要将目标组织切成小块以便取出,可以用手术刀手动完成。但是,没有强有力的证据明确表明所谓的手动粉碎比散布粉碎更能散发隐藏的癌症风险,但是目前FDA仅建议谨慎使用散布粉碎(AAGL 2014; FDA 2014b)。

子宫切除术有时会在手术时切除卵巢,尽管在这种情况下是否需要进行这种相对积极的治疗仍尚存在争议,但当卵巢癌或某些类型的乳腺癌的风险很高时,可能会建议使用此方法。在进行子宫肌瘤子宫切除术的妇女中,超过55%的妇女进行了双侧卵巢切除术,而越来越多的关注是在子宫肌瘤的情况下这种积极治疗的适当性。实际上,接受卵巢切除术和子宫切除术的妇女中只有不到5%符合卵巢癌或乳腺癌的高风险标准(Larson 2011; Hickey 2010; Shoupe 2007)。

子宫切除术可以防止月经来潮以及子宫肌瘤复发的任何机会,但是,它也带来潜在的严重风险,包括对肠、膀胱或输尿管的损害、出血、感染、伤口破裂、血块、肺栓塞或肺动脉阻塞(Khan 2014)。

切除卵巢会导致性激素突然下降,并破坏下丘脑-垂体-卵巢轴(Rocca 2009)。这导致更年期过早,可能引起潮热,阴道干燥,抑郁,焦虑和性欲下降的症状,并增加患心脏病,骨质疏松症和记忆力减退的风险。这些并发症通常通过激素替代疗法治疗(Mayo Clinic 2014c)。一些证据表明,卵巢切除术弊大于利(Parker 2014; Parker 2010; Shuster 2008; Rivera 2009)。一项针对29000多名女性的24年随访研究比较了通过卵巢切除术保留了卵巢的子宫切除术或完全子宫切除术的妇女的追踪调查。尽管卵巢切除术降低了罹患任何类型癌症的风险,包括乳腺癌、卵巢癌、、心肌梗塞(心脏病)、中风、肺癌以及因癌症或任何原因死亡的风险增加(Parker 2009)。其他研究也证实了这些风险,一项分析表明,肥胖可能会介导卵巢切除术的某些负面风险(Duan 2012; Orozco 2014; McCarthy 2012; Parker 2013)。

*子宫外力剥离的危险

在美国,每年约有50万妇女进行子宫切除术,这使其成为最常见的妇科外科手术方法之一(CDC 2002; Gaba 2014)。

从历史上看,通过腹部切口切除子宫是进行子宫切除术的标准方法(Baggish 2005; Fram 2013)。然而,近几十年来,腹腔镜子宫切除术变得越来越流行(Salama 2013)。腹腔镜手术涉及在患者腹壁上仅制作几个小孔,通过这些小孔插入精细的手术器械以进行手术。从美容的角度来看,这种方法更具吸引力,因为与传统的腹部子宫切除术相比,它产生的疤痕要少得多(Reich 1994)。然而,腹腔镜子宫切除术有一个重要的障碍:如何从患者腹腔切除子宫(Kho,2014年)。

医学界通过开发一种称为子宫动力粉碎术的方法克服了这一障碍。动力粉碎包括将子宫组织切成碎片或切成小块,可以用腹腔镜器械将其取出,此过程使用电动设备切碎组织。尽管动力粉碎提供了一种在不留下大疤痕的情况下去除子宫的有效方法,但是存在将隐匿性或未发现的癌组织扩散到整个腹腔的风险。

在子宫动力粉碎过程中,小块组织和细胞碎片可通过腹腔扩散。如果粉碎的子宫组织中存在任何恶性细胞,则在强力粉碎期间在腹腔中组织碎片的沉积会导致扩散的癌症,预后非常差(Kho 2014; Park 2011)。

子宫肌瘤是良性的,但接受子宫肌瘤手术的350名妇女中约有1名存在未鉴定的子宫肉瘤(FDA 2014a)。在这些情况下,子宫内所包含的癌症可能已经通过阴道或腹部子宫切除术彻底清除,可能在动力粉碎期间扩散到身体的其他部位(Kho 2014; FDA 2014a; Mitwally 2013; Mayo Clinic 2014a; Song 2013)。

鉴于这些发现,FDA在2014年4月17日发表了一项声明,不鼓励使用动力粉碎术去除子宫肌瘤和子宫切除术(FDA 2014a)。

粉碎会带来其他并发症的风险,包括对附近器官的伤害和子宫肌瘤组织碎片的扩散,即使不是恶性的,也会沉积在身体的其他部位并引起问题。例如,如果在动力粉碎期间将非癌性肌瘤细胞分散到腹腔中,它们可能会附着在另一个腹部结构上,获得血液供应并形成寄生性平滑肌瘤(Milad 2014; Kho 2014; Takeda 2007; Jebunnaher 2013; Yoshida 2014 )。

子宫肌瘤切除术。子宫肌瘤切除术是手术切除肌瘤而不切除子宫。该程序可保留生育能力并改善妊娠结局(Mayo Clinic 2013),可以通过腹部切口进行。腹腔镜检查时,常采用动力粉碎法;在宫腔镜检查中,通过阴道和子宫颈插入手术器械。肌瘤切除术治疗肌瘤相关症状的成功取决于肌瘤的数量和程度。接受子宫肌瘤切除术的妇女在5年内有10-30%的复发性肌瘤机会(Evans 2007; Fauconnier 2000; Rossetti 2001; Desai 2011; Mayo Clinic 2013)。

在极少数情况下,在子宫肌瘤切除术过程中无法控制手术失血或发现其他子宫问题,因此外科医生必须进行子宫切除术。剖宫产通常是针对因阴道分娩并发症而进行子宫肌瘤切除术的妇女进行的(Mayo Clinic 2013)。

在腹部子宫肌瘤切除术中,通过在腹部做大切口来切除肌瘤。与腹部子宫切除术相比,腹部子宫肌瘤切除术是一个更长的过程。但是,患者的失血量通常要少得多,并且平均住院时间也要短(Khan 2014)。

宫腔镜黏膜下肌瘤子宫肌瘤切除术能显着提高怀孕的机会,并降低了流产的风险。可能的并发症包括出血,子宫穿孔,宫颈裂伤,子宫疤痕和不孕症(Khan 2014; Pritts 2009)。

腹腔镜子宫肌瘤切除术去除使子宫腔变形的肌瘤,大于3 cm的单个肌瘤和多个肌瘤(Desai 2011)。虽然一些研究者认为,腹腔镜子宫肌瘤切除术可以提高女性受孕和成功分娩的机会(Tinelli 2012),但它带来的风险包括失血,分娩问题和组织粉碎的并发症(如果使用了手术)(Mayo Clinic 2013; Buckley 2014)。

三种类型的子宫肌瘤切除术均可能导致粘连(疤痕组织带),因而会阻塞消化系统,引起腹部或骨盆疼痛或生育问题。一项针对414名妇科外科医生的调查报告说,在良性条件下进行的手术中,子宫肌瘤切除术是继子宫内膜异位症手术之后形成粘连的第二高风险操作(Wallwiener 2014)。

微创手术

子宫动脉栓塞术。在子宫动脉栓塞术(UAE)期间,将导管插入腹股沟中的大股动脉中,并导引至向纤维瘤组织供血的动脉中,阻塞血流的化学物质(称为栓塞剂)将被注入导管。栓塞剂切断了对肌瘤的血液供应,导致细胞死亡,肌瘤尺寸缩小(Evans 2007)。

与子宫切除术或子宫肌瘤切除术相比,UAE手术时间短,住院时间短,恢复正常活动的速度更快(Mara 2006; Mara 2008)。UAE的并发症可能包括血管外血液淤积(血肿)、出血和感染;UAE大约30%的病例需要做进一步的手术(Doherty 2014; Gupta 2012)。栓塞后综合症的特征是骨盆疼痛,绞痛,恶心,呕吐,疲劳和轻度发烧,会影响大多数UAE患者,但通常在48小时内会消失(Mitwally 2013; Doherty 2014)。许多政府不建议想要保持生育能力的女性进行UAE治疗(Doherty 2014; Pron 2005; Cook 2010)。

子宫内膜消融并切除粘膜下肌瘤。在子宫内膜消融术中,将器械通过阴道插入子宫以破坏子宫内膜。该手术可以去除粘膜下肌瘤,但不能去除壁内或浆膜下肌瘤。它减少了月经和过多的出血,并可能导致某些女性完全停止月经。但是,由于子宫内膜损伤,它可能导致高危妊娠,并可能增加子宫壁穿孔,疼痛,出血,感染或附近器官损害的风险(Mayo Clinic 2012)。

磁共振引导的聚焦超声手术。磁共振引导聚焦超声手术(MRgFUS)(ExAblate 2000系统)是一种非侵入性手术,于2004年被FDA批准用于子宫肌瘤的治疗(Khan 2014)。在此过程中,将患者放置在MRI机器中以可视化肌瘤和周围器官,而高能超声波直接指向肌瘤,从而导致温度升高和组织损伤。临床研究表明,MRgFUS术后70-80%的女性的临床症状有所改善(Roberts 2008; Abdullah 2010)。但是,这些改善可能是暂时的,因为一项研究发现71%的女性在六个月时症状减轻,但这一比例在12个月时下降至51%(Stewart 2006)。

MRgFUS是一种不需要全身麻醉的门诊治疗,可使患者在一两天内恢复到正常常规,相比之下,子宫切除术的恢复时间为6周或更长时间,子宫肌瘤切除术的恢复时间为2-4周。且该方案副作用似乎很小,尽管可能损害邻近器官,但情况罕见(Abdullah 2010)。只有肌瘤位于前腹壁正下方且在目标区域周围无肠梗阻或事先有瘢痕形成的患者才建议使用MRgFUS(Khan 2014)。自2012年起,尽管要在治疗后成功怀孕,但仍不建议将MRgFUS用于想要维持生育能力的女性(ASRM 2012b)。


八、新颖和新兴策略

选择性孕激素受体调节剂

孕激素是子宫肌瘤发展的重要因素。肌瘤的孕激素受体水平高于周围正常组织,在动物模型中,孕激素受体的抑制作用降低了肌瘤的生长。作为选择性孕激素受体调节剂(SPRM)的药物包括醋酸乌利司他(Ella)和米非司酮(Mifeprex),它们会干扰孕激素受体而作为临床治疗子宫肌瘤的方法(Chwalisz 2005; Whitaker 2014; Donnez,Donnez 2014; Islam 2013)。

醋酸乌利司(Ulipristal Acetate)他在2010年被FDA批准为紧急避孕药(Kim 2011; Watson Pharma Inc. 2010)。它已在欧洲(Esmya)和加拿大(Fibristal)批准用于子宫肌瘤的手术前医学治疗,但使用时间不超过三个月(Delev 2013; Health Canada 2014; Actavis 2013)。在一项比较醋酸乌利司他与安慰剂的试验中,该药物有效地控制了出血,收缩了肌瘤,并且具有与安慰剂相似的副作用(Donnez,Tatarchuk 2012)。另一个试验将醋酸乌利司他与GnRH激动剂亮丙瑞林进行了比较,发现它们具有相似的效果,且醋酸乌利司他的中至重度潮热发生率较低(Donnez,Tomaszewski 2012)。虽然在美国尚未批准用于治疗肌瘤,但5 mg剂量的醋酸乌利司他被认为是被批准使用的地区中治疗子宫肌瘤方法的新标准(Donnez,Donnez 2014;Whitaker 2014;Biglia 2014)。

米非司酮于2000年获得FDA批准,可在受孕后第49天提前终止妊娠(Danco Laboratories 2009; Allen 2009)。一项针对33名肌瘤女性的开放标签试验评估了米非司酮3个月作为阴道栓剂治疗的效果。结果表明其治疗耐受性好,没有严重的副作用,并导致肌瘤体积和出血明显减少,生活质量评分显着提高(Yerushalmi 2014)。然而,对三项随机对照试验的早期评论表明,口服米非司酮不会减少子宫肌瘤或子宫体积,但确实能减少月经期大出血并改善生活质量(Tristan 2012)。米非司酮的副作用可能包括潮热和肝酶活性的变化,且需要额外的长期随机试验来确定口服或阴道给药的米非司酮是否有效治疗子宫肌瘤(Doherty 2014)。

*SPRM引起的子宫内膜变化

子宫内膜-即子宫最内侧的衬膜-在准备妊娠中起重要作用。在月经周期中,雌激素水平升高导致子宫内膜增厚,使受精卵植入。排卵后,黄体酮水平升高,进一步准备子宫内膜接受受精卵。如果卵子未受精,雌激素和孕激素水平下降,导致子宫内膜脱落,导致月经(ACOG 2012)。

如果雌激素水平升高或孕激素水平降低,子宫内膜可能会增厚而不会脱落,这被称为子宫内膜增生。子宫内膜增生常发生在绝经后,当孕酮水平降低时,或导致雌激素水平升高的情况下,例如使用模拟雌激素的药物或在绝经后施用不含孕酮的高剂量雌激素(Figueroa-Casas 2001; Carlson 2012; ACOG 2012)。如果不治疗子宫内膜增生,大约8-29%的患者会发生子宫内膜癌(ACS 2014b)。

SPRM的早期研究,特别是米非司酮,发现它们会引起子宫内膜增生。然而,另外的研究确定这种反应是剂量依赖性的。较高剂量的米非司酮可诱导增生,而较低剂量可引起可逆的子宫内膜改变。病理学家应该意识到SPRM治疗可能发生的子宫内膜改变,而不是将这些改变误诊为增生(Doherty 2014)。

芳香酶抑制剂

肌瘤组织含有高水平的芳香酶,该酶将睾丸激素转化为雌激素。因此,阻断芳香酶以降低雌激素水平可能是治疗子宫肌瘤的有效方法(Ishikawa 2009)。芳香酶抑制剂来曲唑(Femara)和阿那曲唑(Arimidex)被批准用于治疗激素受体阳性的乳腺癌(Sanford 2008; Knoche 1999; Cohen 2002),目前正在研究治疗子宫肌瘤(Khan 2014)。

在一项对16名绝经前妇女的小型研究中,来曲唑减少了肌瘤体积并改善了严重的月经出血(Gurates 2008),另一项针对20位女性的研究显示了相似的效果(Hilario 2009)。在一项针对70位女性的随机研究中,来曲唑使肌瘤体积减少了45.6%,而GnRH激动剂曲普瑞林(Trelstar)使肌瘤体积减少了33.2%(Parsanezhad 2010),阿那曲唑的治疗使20名女性的肌瘤体积平均减少9.3%,并减少了月经出血(Hilario 2009)。

芳香酶抑制剂可促进卵巢囊肿的形成。一项针对16位患者的研究报告表明,尽管可以通过与雌激素,孕激素或GnRH激动剂共同治疗来预防囊肿形成,但56%的妇女在来曲唑治疗后发生了卵巢囊肿(Gurates 2008)(Doherty 2014)。芳香化酶抑制剂治疗的另一种方法可以是低剂量来曲唑,已经报道过低剂量来曲唑没有潮热且卵巢囊肿的肌瘤体积减少(Parsanezhad 2010;Doherty 2014),需要进一步的研究来确定长期低剂量来曲唑对子宫肌瘤患者是否安全(Islam 2013;Doherty 2014)。

生长因子抑制剂

某些生长因子是细胞分子信使的一种,可促进肌瘤的发展。在实验室和临床案例研究中,几种生长因子信号通路抑制剂已显示出治疗子宫肌瘤的潜在功效。但是,这些药物尚未在临床试验中得到充分研究(Doherty 2014)。

胰岛素样生长因子(IGF)信号有助于肌瘤生长的开始和进展,并且与正常子宫组织相比,子宫肌瘤的IGF-1和IGF-2受体水平更高。兰瑞肽(Somatuline Depot)是一种常见药物,可阻止IGF等生长因子的释放(Chanson 2008)。一项针对7名患有肌瘤的女性的小型研究报告表明,兰瑞肽在3个月内平均减少了42%的肌瘤体积(Khan 2014)。2014年12月,兰瑞肽获FDA批准用于治疗某些胃肠道胰腺神经内分泌肿瘤,之前已被批准用于对其他类型的治疗无反应或不适合其他治疗的患者中肢端肥大症的长期治疗(FDA 2014c)。

VizAblate和Acessa

VizAblate和Acessa系统是通过消融去除肌瘤的新型无创器械。VizAblate设备(Gynesonics,Inc.)结合了实时超声检查技术,可以利用一个射频将子宫内膜腔可视化,以在单个设备中治疗子宫肌瘤。该器械通过子宫颈插入子宫内,无需切口或全麻即可治疗患者(Waltman 2011; Garza-Leal 2011)。虽然VizAblate设备目前在美国尚未作为治疗选择,但2014年底发布了一项为期12个月的国际多中心研究结果。本研究检查了使用VizAblate治疗50名患有症状性子宫肌瘤的女性,其总共有92例肌瘤参与治疗。治疗3个月后,灌注肌瘤体积显着减少,平均减少68.8%;6个月后,主观症状评分下降约60%,而生活质量评分比治疗前增加2.5倍以上。该研究的进一步结果显示,12个月后,肌瘤体积中位数减少76%,月经失血中位数减少73%。作者同时还报告了该程序的良好安全性(Gynesonics 2014a;Gynesonics 2014b;Reuters 2014a;Bongers 2014)。

在美国可以买到的Acessa系统还结合了超声可视化和射频消融(Brucker 2014)。通过腹部手术将两个端口插入宫口并到达子宫中,以定位和靶向肌瘤(Guido 2013; Halt Medical Inc. 2014)。一项研究将51名女性肌瘤中的Acessa与标准的腹腔镜子宫肌瘤切除术进行了比较,Acessa疗法可显着减少住院时间和失血量,显像和切除的肌瘤数量显着增加,且手术后的并发症很少。2014年的一篇论文介绍了Acessa系统用于症状性子宫肌瘤的两个II期和III期多中心试验的结果。综合症状严重程度得分下降了近84%,生活质量得分几乎提高了一倍,并且平均子宫体积减少了24%,所有结果都很显著。副作用和并发症的发生率很低,在手术后的一年中有四名妇女怀孕(Brucker 2014; Galen 2014)。

经桡动脉入路子宫动脉栓塞术

标准的子宫动脉栓塞(UAE)程序是在腹股沟使用动脉进行治疗,这可能会导致严重的术后疼痛(Resnick 2014)。2014年的出版物报道了一种使用腕部进入(“经桡动脉侧”)的新颖方法,类似于心脏病的治疗方法(Resnick 2014; Interventional News 2014)。新的UAE技术对29名女性进行了操作,并且该技术在所有未报告严重或轻度并发症的患者中均获得成功(Resnick 2014)。与传统的UAE技术相比,通过经桡动脉通路的UAE减少了因失血引起的疼痛和并发症的发生。患者能够在治疗后立即行走。但在广泛使用之前,需要进一步的研究来验证该程序的有效性和安全性(Interventive News 2014)。

*二甲双胍抑制子宫肌瘤细胞生长

二甲双胍是世界上最常用的抗糖尿病药物,其已被证明能够调节血糖水平(Li,Takeda 2013)。二甲双胍还具有可能有益于治疗子宫肌瘤的其他性质(Beck 2013;Luo 2010;Hawley 2002)。在一项实验室研究中,科学家测量了暴露于二甲双胍后子宫肌瘤细胞的增殖速率,他们发现二甲双胍以剂量依赖的方式有效抑制子宫肌瘤细胞增殖。研究人员随后分析了二甲双胍发挥这种强大作用的分子机制。他们的研究表明,二甲双胍介导的参与细胞增殖的细胞通路可能是对子宫肌瘤细胞有益的影响(Li,Takeda 2013)。二甲双胍被认为通过抑制参与细胞存活的分子途径以及通过其调节胰岛素信号传导的能力来延缓各种癌症的生长(Beck 2013;Hawley 2002)。


九、饮食和生活方式方面的考虑

饮食

一些流行病学研究分析了饮食因素与肌瘤发展之间的关联。消费大量蔬菜,水果和乳制品的女性患肌瘤的风险似乎降低(He 2013;Wise 2011;Wise 2010),而消费更多牛肉,火腿或其他红肉的女性可能会增加发展肌瘤的风险(Trivedi 2009;Chiaffarino 1999)。

血糖指数是衡量食物与碳水化合物(例如葡萄糖或白面包)相比增加血糖水平的能力的指标。血糖负荷是通过将一份食物的血糖指数乘以其所含碳水化合物的克数得出的量度。对超过21 000名非裔美国妇女的分析报告说,那些饮食血糖指数或血糖负荷较高的女性发生肌瘤的风险可能略高。进一步的分析发现,高血糖负荷饮食的35岁以下非洲裔美国妇女的子宫肌瘤风险的确增加了(Radin 2010)。

运动

运动的女性患肌瘤的风险似乎降低了(Elsevier BV 2011)。剂量-反应模式是显而易见的,例如,每周锻炼七个小时或以上的女性比每周锻炼两个小时或以下的女性风险降低的更多(Baird 2007)。运动对肌瘤生长的影响可能是由于体内脂肪的流失。研究表明,运动并减少其体内脂肪超过2%的女性,其性激素睾丸激素,雌酮和雌二醇的含量降低了(Brown,2012年)。运动还可以降低胰岛素和IGF的水平(Aarnio 2001)。这些综合作用可能会降低女性患子宫肌瘤的风险(Elsevier BV 2011)。


十、综合干预

绿茶和表没食子儿茶素没食子酸酯

表没食子儿茶素没食子酸酯(EGCG)是一种绿茶中发现的多酚,具有抗氧化,抗炎和抗肿瘤的特性,对子宫肌瘤的治疗具有重要的前景(Islam 2013; Chatterjee 2012)。一项随机安慰剂对照试验研究了39例有症状肌瘤的妇女摄入800 mg绿茶提取物,即含45%EGCG(每天360 mg EGCG)的作用。每天服用绿茶提取物四个月的22名女性的肌瘤体积明显减少了32.6%,而肌瘤症状的严重程度则明显减少了32.4%。绿茶提取物还显着改善了贫血,失血和生活质量,且治疗后没有不良反应的报道(Roshdy 2013)。在实验室研究中,EGCG还抑制了向恶性肿瘤提供营养的新血管的生长(Carlson 2007; Khan 2010),抑制了子宫肌瘤细胞的生长,并诱导了子宫肌瘤细胞的死亡(Zhang) 2010)。此外,EGCG可显着减少动物模型中肌瘤的大小和数量(Ozercan 2008)。

维生素D

几项研究报告说,血清维生素D含量较低的女性更容易患子宫肌瘤。在一项研究中,维生素D水平与肌瘤大小之间也存在显着关系:维生素D含量较低的女性肌瘤较大,而维生素D含量较高的女性肌瘤较小。这一发现在黑人妇女中尤为明显,而在白人妇女中则呈微弱趋势。另一项研究发现,维生素D水平低于20 ng / mL的女性与维生素D水平高于20 ng / mL的女性罹患肌瘤的几率高约32%。另一项研究报告说,维生素D缺乏的妇女患子宫肌瘤的几率高2.4倍(Baird,2013; Sabry,2013; Paffoni,2013)。与周围的正常组织相比,大多数肌瘤组织的维生素D受体水平较低,维生素D降低了已知有助于肌瘤形成的蛋白质的水平,并抑制了肌瘤细胞的复制(Halder 2013; Sharan 2011)。在实验室研究中,正常浓度的维生素D的活性形式与对照组相比,能显着抑制子宫肌瘤细胞生长12%,浓度越高,这种作用越强。最高浓度的活性维生素D显着抑制了62%的生长(Bluer2009)。此外,临床前实验发现,用维生素D3治疗小鼠,剂量相当于124 IU/天的175磅人,或用维生素D3的类似物帕立骨化醇(Zemplar)治疗,可导致肌瘤大小显着减少(Halder 2014)。这些数据表明维生素D可能是治疗肌瘤的有效药物(Sabry 2012)。研究表明,大多数人将血液中25-羟基维生素D的水平维持在50至80 ng/mL之间,以获得最佳健康状况。

姜黄素

姜黄素已被研究可作为子宫肌瘤的潜在治疗剂。在实验室环境中,姜黄素抑制子宫肌瘤细胞生长(Tsuiji 2011),还降低了纤连蛋白的水平,而纤连蛋白是促成纤维瘤进展的细胞外基质的重要组成部分,对正常子宫肌肉组织没有明显影响(Malik 2009)。已知几种生长因子是肌瘤生长的重要因素,包括IGF、成纤维细胞生长因子和转化生长因子。姜黄素已被证明能抑制乳腺癌细胞中IGF-1的分泌,阻断成纤维细胞生长因子2诱导的血管生长,并抑制包括肝和肾细胞在内的多种细胞中的转化生长因子β信号转导(Xia 2007; Mohan 2000; Li,Wang 2013; Chen,Geng 2014)。

中草药肉桂和茯苓配方

自公元三世纪以来,肉桂和茯苓配方一直被称为桂枝妇灵,在中国已用于治疗一系列女性症状。肉桂和茯苓配方由5种草药的组合:桂枝,茯苓,桃仁,牡丹皮,和赤芍或白芍(Chen,Han 2014; Liu 2013)。

肉桂和茯苓粉通常以胶囊、片剂或液体草药提取物的形式给药,许多研究已经分析了该配方对肌瘤及其相关症状的影响。对38个随机对照试验进行的全面回顾,总共3816名患者报告表明,肉桂和茯苓配方加米非司酮比单独使用米非司酮在减少肌瘤体积方面更有效(Chen,Han 2014)。这些结论支持在独立分析中获得的结果,其分析了来自七个试验的累积证据,该分析发现,单独或与米非司酮联用的肉桂和茯苓子配方似乎也可以显着改善疼痛期症状。肉桂粉和茯苓粉配方的治疗风险最小,并且在任何试验中均未报告严重的副作用(Liu 2013)。重要的是要注意,荟萃分析中的38项试验中有23项未包括安全性数据,并且其中包括的许多研究参与者均很少,并且未使用严格的方法,因此,基于现有研究无法得出有关肉桂和茯苓配方的有效性的明确结论(Chen,Han 2014)。

黑升麻提取物

黑升麻是一种常用于治疗更年期症状的草药。一项2014年的试验评估了40毫克黑升麻提取物对34名更年期症状和肌瘤女性的疗效。在该试验中,另一组28名妇女服用了合成雌激素替勃龙(Livial),该药在美国未获批准。在黑色升麻组中70.1%的女性中,肌瘤大小在治疗12周后平均减少了30.3%,而替勃龙组中,肌瘤大小在同一时期增加了4.7%(Xi 2014)。

*雷公藤提取物 - 收益和潜在风险

雷公藤提取物来自于一种名为雷公藤的中草药,在中国经常用于治疗子宫肌瘤。几项临床试验表明雷公藤提取物在治疗3-4个月后明显减少了肌瘤体积和严重的月经出血。2005年的一篇论文报道了一项针对124位女性的研究,其中一半接受了40 mg雷公藤提取物的治疗。每天摄入提取物3-6个月,另一半则接受米非司酮。作者报告说,根据超声检查,肌瘤大小在3-4个月后明显减少,到5-6个月可检测到更明显的效果(Fu 2005)。在一项类似的为期3个月的试验中,研究者报道称,在62名女性中,米非司酮提取物被雷公藤提取物替代后,肌瘤大小明显减少(Wen 2005)。在这两个试验中,草药提取物的结果均优于米非司酮。在雷公藤提取物的早期试验中发现,它在治疗3-4个月后显着减少了肌瘤大小,在5-6个月后,有一定比例的患者出现更优的反馈。雷公藤提取物对肌瘤大小的减少治疗是时间依赖性的,5-6个月后的效果几乎是3-4个月的两倍。值得注意的是,在治疗过程中38%的患者没有月经周期,雷公藤提取物治疗降低了雌二醇和孕酮的平均水平(Gao 2000)。

尽管有这些令人鼓舞的发现,但仍有一些关于使用雷公藤提取物的严重毒性甚至死亡的报道,似乎临床有效性所需的剂量与引起毒性所需的剂量非常接近(Huang 2009; Wang 1989)。另一份报告报道了雷公藤提取物用于降低女性的骨矿物质密度(Huang 2000)。

部分研究者并不建议在临床环境之外使用雷公藤提取物。如果医疗保健从业者决定对患者使用这种疗法,则仅应使用雷公藤根部的标准化提取物,因为植物的其他部分具有较高毒性(NCCAM 2012)。


本文提出了许多问题,这些问题可能会随着新数据的出现而发生变化。 我们建议的营养或治疗方案均不用于确保治愈或预防任何疾病。Piping Rock健康研究院没有对参考资料中包含的数据进行独立验证,并明确声明对文献中的任何错误不承担任何责任。


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